중증근무력증
중증근무력증
Myasthenia gravis
신경근 이음부(NMJ) 시냅스 후부(postsynaptic)에 존재하는 니코틴성 아세틸콜린 수용체(AchR) 및 근육특이타이로신카이네이즈(MuSK)에 대한 자가항체가 생겨 발생하는 질환이다. 특히 외안근(extraocular muscle) 같은 지속적으로 자극을 받는 곳에서 비대칭적으로 증상이 나타나게 된다.
병역판정검사에서 안구형은 5급, 전신형은 6급으로 판정된다. 임상적 진단 근거가 있으나 근전도 검사상 이상소견이 없다면 4급으로 판정된다. 중앙신체검사소에서 담당한다. '''즉 이 병으로 판정될 경우 현역으로 갈 일은 절대 없다.'''
희귀병인데, 여성의 경우에는 10~20대에 발병하는 경우가 많은 반면, 남성의 경우 40~50대에서 발병하는 경우가 많다. 여성이 남성에 비해 2배 정도 발병률이 높은 편. 다만, 남성의 경우 병의 진행이 심각하게 빠르거나 악화되는 경우가 많다.
유병률은 10만명당 14.5명 정도. 한국에서는 산정특례제도상 희귀질환으로 지정되어 있어 본인부담의 10%만 내면 된다.
우리나라에서는 2019년 기준 786명의 중증근무력증 환자가 보고되어, 10만 명당 1.5명 정도의 유병률을 보였다.
근육은 신경에 의해 연결이 되어 움직이게 되는데, 이러한 신경과 근육을 이어주는 곳을 신경근 이음부라 하고, 보통 여기에서 신경 끝에서 내보내는 아세틸콜린을 받아 근육이 수축하게 된다. 중증근무력증은 이러한 아세틸콜린을 받는 부위가 손상되고 아세틸콜린이 적어져 발생하는 질환이다.
초기에는 아침에 괜찮다가 오후에 근육이 축 쳐지며[1], 대표적으로 눈꺼풀이 쳐지는 듯한(ptosis) 증상이 나타나게 된다.
여기서 병의 진행도에 다라 '안구형'과 '전신형'으로 나뉘는데, 아직 치료제가 없고 병의 진행을 늦출 수만 있어서 안구형과 전신형의 진행은 복불복이다. 안구형에서는 눈꺼풀이 처지는 안검하수로 시작하여, 눈동자의 움직임이 둔해져 복시(diplopia)가 나타나게 되는 경우가 많다. 이 복시 때문에 대부분 안과를 제일 먼저 찾게 되는데, 이 병이 희귀병인 탓에 안과 의사들도 어느정도는 배제를 하기 때문에 진단이 쉽게 내려지지 않는다.[2] MRI를 통해 안구신경과 뇌 신경에 이상이 없다는 소견이 내려져야 의심을 하는 정도.[3][4] 그 외, 다른 안면근육에 영항을 미칠 경우 불분명한 발음(slurred speech), 말더듬증(dysarthria) 등이 보여지기도 한다.
전신형의 경우 몸 전체의 근육이 두뇌의 명령을 수행하는 것이 힘들어지기에 사실상 정상생활이 힘들어지게 된다. 특히 비대칭적(asymmetric)으로 근위근(proximal muscle)에 영향을 자주 끼치게 되어, 의자에서 일어난다던지 머리를 빗는 등의 일상생활이 어려워지게 된다. 잠깐잠깐 힘 쓰는 것은 할 수 있으나, 지속적인 행동은 불가능에 가까워진다. 간단히 말해서 뭘 해도 쉽게 피로해지게 된다. 피로증상의 경우 사용한 근육만 피곤해지는 것이 아닌, 몸 전체에 영향을 미치게 된다는 것이 위험하다. 결국 사망에 이르게 되는 경우는 이런 전신형 증상을 보유한 환자들로 대부분 호흡계나 순환계 근육마저 통제가 힘들어지는 경우가 된다.
중증근무력증 환자의 약 15%에게서 급성악화(myasthenia crisis)가 보여진다. 이는 매우 응급상황으로, 호흡기관에 영향을 끼쳐 급성호흡부전(respiratory failure)으로 인해 사망에 이르기도 한다. 이 경우 기계 환기(mechanical ventilation)을 통해 환자의 호흡을 돕게 된다.
아세틸콜린 수용체 항체 검사(acetylcholine receptor antibody test)가 중증근무력증을 진단하는데 가장 정확한 검사이긴 하지만 약 20%의 환자(대부분 안구형)에게선 이 항체가 보여지지 않는다고 한다. 더욱 자세한 진단을 위해 근전도 검사(EMG)를 실행하여, 운동신경 세포의 반복적인 자극에 감소의 반응(decremental response)을 볼 수 있다. 그럼에도 확인되지 않으면 단일 섬유 근전도 검사를 시행한다.
안검하수(ptosis)가 있는 경우 아이스 테스트(ice pack test)를 통해 우선 증상의 호전 정도를 판단한다.
또한 CT를 이용해 흉선종(thymoma)의 유무를 판단하게 되는데, 아래 서술 된듯이, 전신형 근무력증 80%의 환자에게서 흉선 조직의 이상이 보이며, 약 10-15%은 흉선종이 발견된다고 한다.
그 외 에드로포늄/텐실론 검사(edrophonium/Tensilon)를 이용하기도 하는데, 이는 아세틸콜린의 대사를 담당하는 콜린에스테라아제의 억제제로, 이 검사를 통해 환자의 증상이 완화될 경우 중증근무력증을 의심하기도 한다. false positive 반응에 유의한다.
환자들의 80%가 흉선의 조직적인 이상이 발견되어, 이를 제거하는 것이 치료에 효과가 있다고 알려져 있다. 다만 이는 약 70% 정도의 환자들에 대해서만 유효한 방법이다. 흉선종(thymoma)이 발견되지 않더라도 흉선을 제거할 경우 증상에 차도가 보이는 경우가 있다고.
최근에는 치료약제의 개발로 인해 사망은 거의 없어지고, 증상 또한 경미해져 일상생활에 큰 지장이 없게 되었다. 약제로서는 항콜린에스터레이즈(AChE inhibitor)인 pyridostigmine 등이 쓰이며 이는 증상을 완화시키는 용도이다. 위의 약물로 증상이 완화되지 않을 경우, 코티코스테로이드, 아자시오프린(azathioprine) 및 cyclosporine 등의 면역을 억제하는 약물 등을 사용한다. 그외 혈장교환(plasmapheresis)은 위의 약물로 차도가 보이지 않을 경우 쓰이기도 하며, 면역글로불린(IVIG) 또한 급성악화(myasthenia crisis)등의 경우에 사용 가능하다. 증상을 억제하는 약물로 부교감 신경흥분제 계통의 피리도스티그민을 사용하는 경우도 있다.
완치는 불가능하며 평생 복용하면서 증상을 조절시켜 나가는 수밖에 없다. 몇몇 케이스에서는 약물을 점점 줄여나가다가 아예 끊는 경우도 있으나 재발률이 높다.
참고로 중증근무력증을 '''악화'''시키는 약물들은 다음과 같다.
Myasthenia gravis
1. 개요
신경근 이음부(NMJ) 시냅스 후부(postsynaptic)에 존재하는 니코틴성 아세틸콜린 수용체(AchR) 및 근육특이타이로신카이네이즈(MuSK)에 대한 자가항체가 생겨 발생하는 질환이다. 특히 외안근(extraocular muscle) 같은 지속적으로 자극을 받는 곳에서 비대칭적으로 증상이 나타나게 된다.
병역판정검사에서 안구형은 5급, 전신형은 6급으로 판정된다. 임상적 진단 근거가 있으나 근전도 검사상 이상소견이 없다면 4급으로 판정된다. 중앙신체검사소에서 담당한다. '''즉 이 병으로 판정될 경우 현역으로 갈 일은 절대 없다.'''
희귀병인데, 여성의 경우에는 10~20대에 발병하는 경우가 많은 반면, 남성의 경우 40~50대에서 발병하는 경우가 많다. 여성이 남성에 비해 2배 정도 발병률이 높은 편. 다만, 남성의 경우 병의 진행이 심각하게 빠르거나 악화되는 경우가 많다.
유병률은 10만명당 14.5명 정도. 한국에서는 산정특례제도상 희귀질환으로 지정되어 있어 본인부담의 10%만 내면 된다.
우리나라에서는 2019년 기준 786명의 중증근무력증 환자가 보고되어, 10만 명당 1.5명 정도의 유병률을 보였다.
2. 증상
근육은 신경에 의해 연결이 되어 움직이게 되는데, 이러한 신경과 근육을 이어주는 곳을 신경근 이음부라 하고, 보통 여기에서 신경 끝에서 내보내는 아세틸콜린을 받아 근육이 수축하게 된다. 중증근무력증은 이러한 아세틸콜린을 받는 부위가 손상되고 아세틸콜린이 적어져 발생하는 질환이다.
초기에는 아침에 괜찮다가 오후에 근육이 축 쳐지며[1], 대표적으로 눈꺼풀이 쳐지는 듯한(ptosis) 증상이 나타나게 된다.
여기서 병의 진행도에 다라 '안구형'과 '전신형'으로 나뉘는데, 아직 치료제가 없고 병의 진행을 늦출 수만 있어서 안구형과 전신형의 진행은 복불복이다. 안구형에서는 눈꺼풀이 처지는 안검하수로 시작하여, 눈동자의 움직임이 둔해져 복시(diplopia)가 나타나게 되는 경우가 많다. 이 복시 때문에 대부분 안과를 제일 먼저 찾게 되는데, 이 병이 희귀병인 탓에 안과 의사들도 어느정도는 배제를 하기 때문에 진단이 쉽게 내려지지 않는다.[2] MRI를 통해 안구신경과 뇌 신경에 이상이 없다는 소견이 내려져야 의심을 하는 정도.[3][4] 그 외, 다른 안면근육에 영항을 미칠 경우 불분명한 발음(slurred speech), 말더듬증(dysarthria) 등이 보여지기도 한다.
전신형의 경우 몸 전체의 근육이 두뇌의 명령을 수행하는 것이 힘들어지기에 사실상 정상생활이 힘들어지게 된다. 특히 비대칭적(asymmetric)으로 근위근(proximal muscle)에 영향을 자주 끼치게 되어, 의자에서 일어난다던지 머리를 빗는 등의 일상생활이 어려워지게 된다. 잠깐잠깐 힘 쓰는 것은 할 수 있으나, 지속적인 행동은 불가능에 가까워진다. 간단히 말해서 뭘 해도 쉽게 피로해지게 된다. 피로증상의 경우 사용한 근육만 피곤해지는 것이 아닌, 몸 전체에 영향을 미치게 된다는 것이 위험하다. 결국 사망에 이르게 되는 경우는 이런 전신형 증상을 보유한 환자들로 대부분 호흡계나 순환계 근육마저 통제가 힘들어지는 경우가 된다.
중증근무력증 환자의 약 15%에게서 급성악화(myasthenia crisis)가 보여진다. 이는 매우 응급상황으로, 호흡기관에 영향을 끼쳐 급성호흡부전(respiratory failure)으로 인해 사망에 이르기도 한다. 이 경우 기계 환기(mechanical ventilation)을 통해 환자의 호흡을 돕게 된다.
3. 진단
아세틸콜린 수용체 항체 검사(acetylcholine receptor antibody test)가 중증근무력증을 진단하는데 가장 정확한 검사이긴 하지만 약 20%의 환자(대부분 안구형)에게선 이 항체가 보여지지 않는다고 한다. 더욱 자세한 진단을 위해 근전도 검사(EMG)를 실행하여, 운동신경 세포의 반복적인 자극에 감소의 반응(decremental response)을 볼 수 있다. 그럼에도 확인되지 않으면 단일 섬유 근전도 검사를 시행한다.
안검하수(ptosis)가 있는 경우 아이스 테스트(ice pack test)를 통해 우선 증상의 호전 정도를 판단한다.
또한 CT를 이용해 흉선종(thymoma)의 유무를 판단하게 되는데, 아래 서술 된듯이, 전신형 근무력증 80%의 환자에게서 흉선 조직의 이상이 보이며, 약 10-15%은 흉선종이 발견된다고 한다.
그 외 에드로포늄/텐실론 검사(edrophonium/Tensilon)를 이용하기도 하는데, 이는 아세틸콜린의 대사를 담당하는 콜린에스테라아제의 억제제로, 이 검사를 통해 환자의 증상이 완화될 경우 중증근무력증을 의심하기도 한다. false positive 반응에 유의한다.
4. 치료
환자들의 80%가 흉선의 조직적인 이상이 발견되어, 이를 제거하는 것이 치료에 효과가 있다고 알려져 있다. 다만 이는 약 70% 정도의 환자들에 대해서만 유효한 방법이다. 흉선종(thymoma)이 발견되지 않더라도 흉선을 제거할 경우 증상에 차도가 보이는 경우가 있다고.
최근에는 치료약제의 개발로 인해 사망은 거의 없어지고, 증상 또한 경미해져 일상생활에 큰 지장이 없게 되었다. 약제로서는 항콜린에스터레이즈(AChE inhibitor)인 pyridostigmine 등이 쓰이며 이는 증상을 완화시키는 용도이다. 위의 약물로 증상이 완화되지 않을 경우, 코티코스테로이드, 아자시오프린(azathioprine) 및 cyclosporine 등의 면역을 억제하는 약물 등을 사용한다. 그외 혈장교환(plasmapheresis)은 위의 약물로 차도가 보이지 않을 경우 쓰이기도 하며, 면역글로불린(IVIG) 또한 급성악화(myasthenia crisis)등의 경우에 사용 가능하다. 증상을 억제하는 약물로 부교감 신경흥분제 계통의 피리도스티그민을 사용하는 경우도 있다.
완치는 불가능하며 평생 복용하면서 증상을 조절시켜 나가는 수밖에 없다. 몇몇 케이스에서는 약물을 점점 줄여나가다가 아예 끊는 경우도 있으나 재발률이 높다.
참고로 중증근무력증을 '''악화'''시키는 약물들은 다음과 같다.
- 항생제 - aminoglycosides, tetracyclines
- 베타차단제 계열의 약물
- 항부정맥제(antiarrythmics) - quinidine, procainamide, lidocaine 등
[1] 휴식중에 만들어둔 아세틸콜린이 많아 기상 초기에는 적당히 사용해도 되지만, 역치가 커져 생산량보다 소모량이 많아지게 되면서 결국은 근육의 통제가 힘들어지게 된다.[2] 보통 안경이 정확하지 않다. 또는 단순히 피로해서 그렇다. 정도의 진단을 받기 쉬우며, 약한 중풍이라고 진단 받는 경우도 흔하다. 심할 경우에는 꾀병으로 의심받기도 한다.[3] 사실 복시증상의 경우 발생원인이 되는 질환이 많아 복시만 덜렁 나타날 경우 이를 찾는게 쉽지 않다.[4] 환자들의 경험에 따르면 안과의의 처방에도 도저히 차도가 없거나 원인을 모를경우에 대학병원까지 올라가고, 대학병원에서도 협진을 통해 2~3회 방문을 통해서 발견되는 경우가 많다. 개중에는 군대에서 증상이 발생, 일병초 부터 군 병원에 다니던 병사가 병장말 때 확진을 받은 사례도 있다. 입대 후 복시 등으로 귀가조치한 후 내원을 6개월 이상 하면서 발견되기도 한다.