다발경화증
Multiple Sclerosis, MS
신경세포의 축삭(Axon)을 감싸고 있는 수초(Myelin)가 벗겨지는 질환이다. 비유하자면 전선의 피복이 벗겨지는 것과 비슷하다. 중추신경계의 어디서나 발생할 수 있으며, 아마도 T세포에 의한 자가면역반응이 병리기전이라 생각된다. 수초가 벗겨진 신경세포의 구역을 플라크(plaque)라고 하는데 전형적인 위치는 대뇌의 측뇌실(angle of lateral ventricles)이 있다.
다발경화증은 탈수초(demyelination)가 백질(white matter)에서만 보여지며, 회백질 및 말초신경에는 영향을 입히지 않는다고 한다. 특히 추체로(pyramidal tract), 소뇌로(cerebellum), 내측종속(medial longitudinal fasciculus), 시신경(optic nerve) 및 후주(posterior column)에 자주 영항을 미치게 된다.
수초가 벗겨져도 축삭은 보존이되기에 다시 수초화가 진행되고 그것이 다시 벗겨지는 것을 반복하기에, 증상이의 악화와 완화가 반복되지만 결국엔 축삭도 망가지게 된다.
자가면역, 유전적 요인, 바이러스 감염, 환경적 요소 등으로 인해 수초에 이상(탈수초화: Demyelination)이 생기는 것으로 알려져 있지만 정확한 원인은 아직 밝혀지지 않았다. 발병기전을 설명하는 하나의 가설로 “분자모방설(Molecular mimicry)”이 있다. 분자모방설(Molecular mimicry)에 의하면 신체가 바이러스에 감염되면 면역 체계는 바이러스를 인식하고 공격한다. 그런데 우연히도 바이러스 일부분이 수초의 구성 분자와 모양이 비슷하여 정상 면역 체계가 수초를 바이러스로 인식하고 이를 파괴시키는 자가 면역 반응이 나타나 수초가 파괴될 것이라는 가설이 분자모방설이다. 이러한 수초 파괴 기전에는 유전적 소인도 영향을 미칠 것으로 추측하고 있다.
주로, 젊은 층[1]에서 흔히 발병하며, 아이나 노년층에서는 거의 발생하지 않는다. 여성의 발병률이 남성보다 약 3배 정도 높다.
동양형 다발성경화증과 서구형 다발성경화증으로 약간의 차이로 인해 나뉘게 되는데, 백인들에게 발생하는 서구형 다발성경화증은 뇌병변, 소뇌-뇌줄기에 여러 병변이 발생하는 일반적인 다발성경화증이라고 한다면 동양형 다발성경화증의 경우 시신경계나 경부-흉부 척수 부위에 병변이 있어 별도로 시신경척수형 다발성경화증(optico-spinalmultiple sclerosis, 이하OSMS)라고 명명하기도 한다.[2]
발병률은 인구 10만 명당 100~200명 정도(0.1~0.2%)[3]로, 의외로 흔한 편에 속한다. 특이하게도 기후에 따라 발병률이 차이가 나는데, 온대기후인 지역에서 거주할 경우 300~1,000명당 1명(0.1%~0.33%), 열대기후 지역에서 거주할 경우 5천~2만명당 1명 꼴로 발병한다. 즉 적도에 가까운 곳에서 거주하는 사람은 다발성 경화증의 발병률이 낮다.
병역판정검사에서는 다발경화증일 경우 아무리 높아도 4급이고, 확진일 경우 다이렉트로 5급~6급 판정을 받는다. 즉 다발경화증이라면 군대 갈 일은 거의 없다고 보면 된다. 한국의 경우 산정특례제도상 희귀병으로 지정되어있다(코드 V022). 따라서 치료시 본인부담의 10%만 내면 된다.
예후는 본래 기대수명에서 대략 5~10년 짧은 편이다. 이는 다발경화증이 진행되면서 결국에 영향을 받은 축삭이 끝내 망가지기 때문이다.[4] 하지만 그 이외에는 정상인처럼 생활할 수 있는 경우가 많다.
증상은 병변의 위치에 따라 다양하게 나타나나, 시신경염, 부분횡단척수염 등이 흔한 증상이다.
경과로는 재발과 완화가 반복되는 재발완화형, 재발과 완화 후 뚜렷한 재발이 없는데도 꾸준히 나빠지는 이차진행형, 재발없이 처음부터 꾸준히 나빠지는 일차진행형으로 나눌 수 있다. 다발경화증에서 보여지는 증상은 다음과 같다.
1. '''일시적인 감각 장애(sensory deficits)''' - 가장 흔히 나타나는 초기 증상으로, 손발이 저리거나 감각이 사라졌다가 다시 돌아오게 된다.
2. '''만성 피로'''
3. '''운동신경의 장애''' - 무기력함과 경직(spasticity)이 동반되게 된다. 자세한 증상은 다음과 같다.
6. '''방광 조절의 장애''' - 척추의 상위운동뉴런(upper motor neuron) 손상으로 인해 발생한다.
7. '''자율신경장애(autonimic dysfunction)''' - 발기부전 및 변비, 빈뇨 등이 보여진다.
8. '''대뇌의 손상''' - 병이 상당히 진행되면서 기억 상실, 성격 변화, 우울증등이 나타나게 된다.
9. '''신경병질증(neuropathy)''' - 자각과민(hypersthesia) 및 삼차신경통(trigeminal neuropathy)등이 보여진다.
10. '''우토프 징후(Uhthoff's sign)''' - 더위, 격렬한 운동, 뜨거운 물로 한 샤워나 목욕 등으로 인해 체온이 상승했을 때 손발이 저리거나 감각이 상실되는 증세이다. 일단 체온이 정상으로 돌아오면 증상이 사라진다.
워낙 광범위하게 영항을 미치게 되어 증상이 나타나게 된다. 환자에게 한 두가지의 병변으로 국한할수 없는 증상들이 보여지게 될 경우 다발경화증을 의심해볼수 있다.
대부분의 환자에게선 약 20-30대에 초기증상이 나타난다고 한다. 평균적으로 2년에 한번씩 급성악화가 보여진다고 하는데, 이런 급성악화가 자주 일어나거나 초기증상이 늦은 나이에 보여질 경우 심각한 장애를 일으킬수 있다.
2회 이상의 임상적인 발병, 2개 이상의 병터에 대한 임상적 증거, 또는 MRI등을 이용한 1개의 병터에 대한 임상적 증거에 과거발병에 대한 타당한 증거 시 진단하게 된다.(결국 2번 이상 증상이 있었고, MRI상 2개 이상의 병변이 발견될 시 진단하게된다.)
혹은 요추 천자(lumbar puncture)를 통해 뇌척수액(CSF)에 올리고클론띠(oligoclonal band)가 발견되기도 하는데, 약 90% 이상의 서구형 다발성경화증 환자에게서 보여진다. 다만 한국이나 일본등의 동양형 다발성경화증 환자에게서는 30%정도만 발견되기 때문에 상대적으로 진단가치가 떨어지기는 한다.[5]
자가면역질환이기에 급성기에는 스테로이드를 복용하게되며 그외에도 인터페론 베타 등을 이용한다. 이때 구강으로 복용하는 스테로이드는 효과가 없고 IV투여[6]를 통해 증상을 완화시키게 된다. 스테로이드 투여를 하든 안하든 급성기는 약 6주안에 증상이 완화되게 된다. 인터페론베타(interferon-β)은 질병의 진행을 늦추는 치료법으로, B-1a, B-1b와 glatiramer acetate 등이 있다. 인터페론β은 다발경화증의 급성악화의 발병률 약 30% 정도 낮추게 되나, 부작용으로 독감(flu-like)과 비슷한 증상이 나타나게 된다. 이 인터페론β 치료는 질병의 초기부터 이용해 다발경화증으로 인한 심각한 장애를 예방하게 된다. 질병이 악화될 경우 면역억제제인 시클로포스파미드(cyclophosphamide)를 이용하기도 한다.
그 외 경직(spasticity)은 근육이완제인 baclofen 및 dantrolene을 이용하고, 신경병(neuropathy)은 carbamazepin 및 gabapentin을 투여해 증상을 완화시켜야 한다.
하지만 이차진행형에는 효과가 없어 이 경우엔 미톡산트론이 유일한 약제이다. 완치는 안되는 병이기에 약을 거의 평생 복용해야 하고 증상에 맞는 대증치료 또한 필요하다.
다발경화증과 길랑 바레 증후군을 헷갈리는 경우가 더러 있다. 공통점도 있지만, 차이점도 많은데,
1. 개요 및 원인
신경세포의 축삭(Axon)을 감싸고 있는 수초(Myelin)가 벗겨지는 질환이다. 비유하자면 전선의 피복이 벗겨지는 것과 비슷하다. 중추신경계의 어디서나 발생할 수 있으며, 아마도 T세포에 의한 자가면역반응이 병리기전이라 생각된다. 수초가 벗겨진 신경세포의 구역을 플라크(plaque)라고 하는데 전형적인 위치는 대뇌의 측뇌실(angle of lateral ventricles)이 있다.
다발경화증은 탈수초(demyelination)가 백질(white matter)에서만 보여지며, 회백질 및 말초신경에는 영향을 입히지 않는다고 한다. 특히 추체로(pyramidal tract), 소뇌로(cerebellum), 내측종속(medial longitudinal fasciculus), 시신경(optic nerve) 및 후주(posterior column)에 자주 영항을 미치게 된다.
수초가 벗겨져도 축삭은 보존이되기에 다시 수초화가 진행되고 그것이 다시 벗겨지는 것을 반복하기에, 증상이의 악화와 완화가 반복되지만 결국엔 축삭도 망가지게 된다.
자가면역, 유전적 요인, 바이러스 감염, 환경적 요소 등으로 인해 수초에 이상(탈수초화: Demyelination)이 생기는 것으로 알려져 있지만 정확한 원인은 아직 밝혀지지 않았다. 발병기전을 설명하는 하나의 가설로 “분자모방설(Molecular mimicry)”이 있다. 분자모방설(Molecular mimicry)에 의하면 신체가 바이러스에 감염되면 면역 체계는 바이러스를 인식하고 공격한다. 그런데 우연히도 바이러스 일부분이 수초의 구성 분자와 모양이 비슷하여 정상 면역 체계가 수초를 바이러스로 인식하고 이를 파괴시키는 자가 면역 반응이 나타나 수초가 파괴될 것이라는 가설이 분자모방설이다. 이러한 수초 파괴 기전에는 유전적 소인도 영향을 미칠 것으로 추측하고 있다.
주로, 젊은 층[1]에서 흔히 발병하며, 아이나 노년층에서는 거의 발생하지 않는다. 여성의 발병률이 남성보다 약 3배 정도 높다.
동양형 다발성경화증과 서구형 다발성경화증으로 약간의 차이로 인해 나뉘게 되는데, 백인들에게 발생하는 서구형 다발성경화증은 뇌병변, 소뇌-뇌줄기에 여러 병변이 발생하는 일반적인 다발성경화증이라고 한다면 동양형 다발성경화증의 경우 시신경계나 경부-흉부 척수 부위에 병변이 있어 별도로 시신경척수형 다발성경화증(optico-spinalmultiple sclerosis, 이하OSMS)라고 명명하기도 한다.[2]
발병률은 인구 10만 명당 100~200명 정도(0.1~0.2%)[3]로, 의외로 흔한 편에 속한다. 특이하게도 기후에 따라 발병률이 차이가 나는데, 온대기후인 지역에서 거주할 경우 300~1,000명당 1명(0.1%~0.33%), 열대기후 지역에서 거주할 경우 5천~2만명당 1명 꼴로 발병한다. 즉 적도에 가까운 곳에서 거주하는 사람은 다발성 경화증의 발병률이 낮다.
병역판정검사에서는 다발경화증일 경우 아무리 높아도 4급이고, 확진일 경우 다이렉트로 5급~6급 판정을 받는다. 즉 다발경화증이라면 군대 갈 일은 거의 없다고 보면 된다. 한국의 경우 산정특례제도상 희귀병으로 지정되어있다(코드 V022). 따라서 치료시 본인부담의 10%만 내면 된다.
예후는 본래 기대수명에서 대략 5~10년 짧은 편이다. 이는 다발경화증이 진행되면서 결국에 영향을 받은 축삭이 끝내 망가지기 때문이다.[4] 하지만 그 이외에는 정상인처럼 생활할 수 있는 경우가 많다.
2. 임상양상 및 경과
증상은 병변의 위치에 따라 다양하게 나타나나, 시신경염, 부분횡단척수염 등이 흔한 증상이다.
경과로는 재발과 완화가 반복되는 재발완화형, 재발과 완화 후 뚜렷한 재발이 없는데도 꾸준히 나빠지는 이차진행형, 재발없이 처음부터 꾸준히 나빠지는 일차진행형으로 나눌 수 있다. 다발경화증에서 보여지는 증상은 다음과 같다.
1. '''일시적인 감각 장애(sensory deficits)''' - 가장 흔히 나타나는 초기 증상으로, 손발이 저리거나 감각이 사라졌다가 다시 돌아오게 된다.
2. '''만성 피로'''
3. '''운동신경의 장애''' - 무기력함과 경직(spasticity)이 동반되게 된다. 자세한 증상은 다음과 같다.
- 추체로(pyramidal tract)와 관련된 상위운동뉴런(upper motor neuron)의 장애성 증상이 보이게 된다. 가장 흔히 다리에 경직이 보이게 되어 환자가 걷질 못하거나 균형을 잃게 된다.
- 병이 더욱 진행될 경우 양 하지의 부분적 마비(paraparesis), 편측 마비(hemiparesis) 및 사지 마비(quadraparesis)등으로 발전하게 된다
- 시신경염(optic neuritis)이 발병해 눈 한쪽의 실명, 통증 및 시각 가운데 검은 점이 보이는 중심암정(central scotoma)등의 증상이 나타나게 된다.
- 핵간성안근마비(internuclear ophthalmoplegia) - 다발경화증에서 특이하게 보여지는 증상. 내측종속(medial longitudinal fasciculus)에 손상을 입게 되면서 안구의 좌우 움직임의 조정력에 장애가 발생하게 된다. 측면을 주시할때 병변(lesion)의 동측성(ipsilateral) 내측곧은근육(medial rectus)에 마비가 생기면서 눈이 사시가 되며, 수편선상의 안진증(horizontal nystagmus)이 나타나게 된다.
- 복시(diplopia)
6. '''방광 조절의 장애''' - 척추의 상위운동뉴런(upper motor neuron) 손상으로 인해 발생한다.
7. '''자율신경장애(autonimic dysfunction)''' - 발기부전 및 변비, 빈뇨 등이 보여진다.
8. '''대뇌의 손상''' - 병이 상당히 진행되면서 기억 상실, 성격 변화, 우울증등이 나타나게 된다.
9. '''신경병질증(neuropathy)''' - 자각과민(hypersthesia) 및 삼차신경통(trigeminal neuropathy)등이 보여진다.
10. '''우토프 징후(Uhthoff's sign)''' - 더위, 격렬한 운동, 뜨거운 물로 한 샤워나 목욕 등으로 인해 체온이 상승했을 때 손발이 저리거나 감각이 상실되는 증세이다. 일단 체온이 정상으로 돌아오면 증상이 사라진다.
워낙 광범위하게 영항을 미치게 되어 증상이 나타나게 된다. 환자에게 한 두가지의 병변으로 국한할수 없는 증상들이 보여지게 될 경우 다발경화증을 의심해볼수 있다.
대부분의 환자에게선 약 20-30대에 초기증상이 나타난다고 한다. 평균적으로 2년에 한번씩 급성악화가 보여진다고 하는데, 이런 급성악화가 자주 일어나거나 초기증상이 늦은 나이에 보여질 경우 심각한 장애를 일으킬수 있다.
3. 진단
2회 이상의 임상적인 발병, 2개 이상의 병터에 대한 임상적 증거, 또는 MRI등을 이용한 1개의 병터에 대한 임상적 증거에 과거발병에 대한 타당한 증거 시 진단하게 된다.(결국 2번 이상 증상이 있었고, MRI상 2개 이상의 병변이 발견될 시 진단하게된다.)
혹은 요추 천자(lumbar puncture)를 통해 뇌척수액(CSF)에 올리고클론띠(oligoclonal band)가 발견되기도 하는데, 약 90% 이상의 서구형 다발성경화증 환자에게서 보여진다. 다만 한국이나 일본등의 동양형 다발성경화증 환자에게서는 30%정도만 발견되기 때문에 상대적으로 진단가치가 떨어지기는 한다.[5]
4. 치료
자가면역질환이기에 급성기에는 스테로이드를 복용하게되며 그외에도 인터페론 베타 등을 이용한다. 이때 구강으로 복용하는 스테로이드는 효과가 없고 IV투여[6]를 통해 증상을 완화시키게 된다. 스테로이드 투여를 하든 안하든 급성기는 약 6주안에 증상이 완화되게 된다. 인터페론베타(interferon-β)은 질병의 진행을 늦추는 치료법으로, B-1a, B-1b와 glatiramer acetate 등이 있다. 인터페론β은 다발경화증의 급성악화의 발병률 약 30% 정도 낮추게 되나, 부작용으로 독감(flu-like)과 비슷한 증상이 나타나게 된다. 이 인터페론β 치료는 질병의 초기부터 이용해 다발경화증으로 인한 심각한 장애를 예방하게 된다. 질병이 악화될 경우 면역억제제인 시클로포스파미드(cyclophosphamide)를 이용하기도 한다.
그 외 경직(spasticity)은 근육이완제인 baclofen 및 dantrolene을 이용하고, 신경병(neuropathy)은 carbamazepin 및 gabapentin을 투여해 증상을 완화시켜야 한다.
하지만 이차진행형에는 효과가 없어 이 경우엔 미톡산트론이 유일한 약제이다. 완치는 안되는 병이기에 약을 거의 평생 복용해야 하고 증상에 맞는 대증치료 또한 필요하다.
5. 기타
다발경화증과 길랑 바레 증후군을 헷갈리는 경우가 더러 있다. 공통점도 있지만, 차이점도 많은데,
- 공통점 : 다발경화증 및 길랭-바레 증후군 모두 자가면역질환으로서 신경 세포를 구성하는 미엘린(myelin)이 벗겨져 발생한다.
- 차이점 : 다발경화증은 중추신경계(뇌 및 척수)에서 발생하고, 길랭-바레 증후군은 말초신경계에서 발생한다. 또한 다발경화증(만성)보다 길랭-바레 증후군(급성)이 더 급격하게 증세가 진행된다.