위장관 출혈
'''Gastrointestinal Bleeding'''
소화를 관장하는 위장관에 여러가지 원인으로 인해 출혈이 발생하는 증상을 뜻한다. 워낙 다양한 원인들이 많으나, 진단 및 치료시 엄격한 알고리즘을 따르기에, 이 항목에 묶어 서술한다.
위장관 출혈은 출혈의 위치에 따라 2가지 종류로 구분되는데, 이에 따라 알고리즘이 다르다.
* 소화성 궤양(peptic ulcer disease) - 특히 십이지장궤양(25%), 위궤양(20%), 위염(25%) 등으로 인한 출혈이 가장 흔한 원인이다.
* 역류성 식도염(reflux esophagitis)
* 식도정맥류 및 '''위정맥류(gastric varices)'''
* '''말로리 웨이즈 열상(Mallory Weiss Syndrome)''' - 알코올 중독 혹은 폭식증 환자들 에게서 자주 발생하는 질병으로, 반복적인 구토로 인해 식도의 점막이 찢어지며 출혈이 발생하게 된다. 토혈(hematemesis)이 항상 동반되며, 심각할 경우 식도에 천공(perforation)이 생기며 '부르하버증후군' 으로 발전하게 된다.
* '''대동맥창자샛길(aortoenteric fistula)''' - 대동맥에 큰 수술을 받은 환자들에게서 보여지는 출혈 중 하나로, 질병 초기에는 십이지장을 통해 적은 양의 출혈이 발견된다. 이 안에 진단하지 못하면, 몇시간-몇주 안에 치명적인 출혈로 발전되어 사망에 이르게 된다.
* 게실증(diverticulosis) - 약 40%의 하부 위장관 출혈의 원인이다. 자세한건 항목 참조
* 혈관형성이상(angiodysplasia) - 역시 약 40%의 하부 위장관 출혈의 원인
* '''염증성 장 질환''' - 크론병 및 궤양성 대장염
* 대장암 - 사실 하부 위장관 출혈이 의심될 경우 가장 먼저 의심하게 되는 질병.[1] 40대 이상의 환자에게 하부 위장관 출혈이 의심될 경우, 다른 병이 진단될때까지 대장암으로 간주하게 된다.
* 급성 장간막 허혈 및 '''허혈성 대장염'''
* 치질 및 치열
증상 역시, 출혈의 위치에 따라 조금씩 다를수 있으나, 겹치는 부분도 많기 때문에 증상만을 가지고 정확한 진단을 내리기는 불가능 하다. 조금이라도 토나 대변에 피가 보일경우 지체없이 병원으로 뛰어가는것이 가장 현명한 방법이다. 아래 서술된 증상들은 학문적인 기준을 위해 상부/하부로 구분되어 있으나, 실제 임상적인 증상들은 이와 매우 다르게 혹은 복합적으로 나타날수 있기에 주의해야 한다.
위장관 출혈이 의심되는 환자가 병원에 올 경우, 정확한 진단보다 더욱 중요한게 바로 응급 소생법이다. 출혈이 심각한 경우, 우선적으로 CAB & 바이탈 체크 및 액 공급(IV fluid)[3]을 한 후 혈구세포검사(CBC)를 시행한 후 그 결과에 따라 대처하게 된다. 먼저 환자의 헤모글로빈 수치가 7 이하일 경우[4] 혈액수혈을 시행한다. 헤모글로빈 수치는 4-8시간 간격으로, 수치가 24시간 동안 안정적일때 까지, 모니터링 하게 된다. 또한 혈소판(platelet) 수치가 50,000 이하일 경우 혈소판수혈을 하게 되며, 응고인자 수치표중 하나인 PT가 올라가 있을 경우 신선동결혈장(FFP)을 투여해 응고인자를 조절하게 된다.
이러한 소생법를 통해, 심각한 위장관 출혈이 발생한 환자의 약 80% 이상이 차도를 보이게 되며, 진단은 이런 응급처치 후, 증상에 따라 내리게 된다.
그 외 간수치검사 및 신장 기능 검사(renal function test)[5]를 통해 좀 더 자세한 자료를 얻고, 수지 직장 검사(rectal exam)과 헤모쿨트를 이용해 잠재 출혈(occult blood)의 유무를 판단하게 된다.
간혹 비위관(nasogastric tube)을 이용해 사레(aspiration)를 예방하고, 비위관에 딸려 나온 위 내용물의 특징에 따라 상부 출혈인지 하부 출혈인지 구분하기도 하였으나 요즘은 잘 이용되지 않는다고 한다. 특징은 다음과 같다.
응급 처치 후, 위에 서술된 증상 및 의사의 경험에 따른 소견에 의해, 대략적인 위치를 파악하여 이에 따른 진단을 하게 된다. 환자에게 토혈(hematemesis) 및 흑변(melena) 등의 증상이 발견될 경우, 위내시경(endoscopy)을 통해 출혈의 위치를 찾게 된다. 이때, 활동성 출혈이 발견될 경우 위내시경을 이용해 혈관을 응고시킬수 있으며, 식도정맥류의 경우에도 역시 위내시경을 통한 결찰술(variceal ligation)을 시술해 치료까지 할수있게 된다.
붉은 혈변(hematochezia)이 발견될 경우 먼저 항문경검사(anoscopy)를 통해 항문직장의 출혈을 배제한 후 대장내시경을 통해 하부 위장관을 검사하게 된다. 대장내시경을 통해 70% 이상의 하부 위장관 출혈의 원인[6]을 진단할수 있으며, 게실증, 용종증 및 혈관형성이상으로 인한 출혈일 경우, 대장내시경을 통한 소작술(cauterization) 및 용종 제거술을 통해 활동성 출혈을 치료할수 있다. 혹은 위장관 출혈 스캔 및 동맥조영법(ateriography)을 통해 진단 및 치료를 하기도 한다.
잠재 출혈(occult blood)이 발견될 경우 철결핍성 빈혈의 유무를 검사하게 되는데, 이때 환자에게 빈혈이 의심될 경우 대장내시경을 통해 먼저 대장암 및 다른 하부 위장관 출혈의 원인을 검사하게 된다. 대장내시경에 출혈이 보일 경우엔 내시경을 통해 치료하고, 보이지 않을 경우 위내시경을 통해 상부 위장관을 검사하게 된다. 만일 환자에게 빈혈의 증상이 보이지 않을 경우엔 환자의 나이에 따라 알고리즘이 다르다. 40대 후 연령대의 환자들의 경우, 상부 위장관 출혈과 관련된 증상이 동반됐을시 위내시경과 대장내시경을 모두 시행하고, 그렇지 않을 경우 대내시경만을 이용해 진단 및 치료를 하게 된다.
최후의 수단은 외과적인 수술. 주로 소생술-내시경 및 대내시경을 통한 진단/치료 후에도 환자의 상태가 불안정할 경우나, 치료 후 재출혈이 발생할 경우, 출혈이 24시간 이상 지속될 경우, 궤양 밑에 혈관이 발견될 경우[7], 혹은 6시간 안에 5유닛 이상의 수혈 공급을 했을 경우, 수술을 통해 치료하게 된다.
1. 개요
소화를 관장하는 위장관에 여러가지 원인으로 인해 출혈이 발생하는 증상을 뜻한다. 워낙 다양한 원인들이 많으나, 진단 및 치료시 엄격한 알고리즘을 따르기에, 이 항목에 묶어 서술한다.
위장관 출혈은 출혈의 위치에 따라 2가지 종류로 구분되는데, 이에 따라 알고리즘이 다르다.
- 상부 위장관 출혈(upper GI bleeding)은 십이지장과 횡격막을 잇는 트레이츠 인대(ligament of Treitz) 위의 위장관에서 발생하는 출혈을 의미한다. 주로 40대 이하의 환자에게서 발생하는 위장관 출혈의 대부분이 상부에서 발생한다.
- 하부 위장관 출혈(lower GI bleeding)은 트레이츠 인대 아래의 위장관에서 발생하는 출혈을 의미한다. 상부 위장관 출혈에 비해 빈도가 적으나, 40대 이후의 환자에게 흔히 발생하게 된다.
2. 원인
2.1. 상부 위장관 출혈
* 소화성 궤양(peptic ulcer disease) - 특히 십이지장궤양(25%), 위궤양(20%), 위염(25%) 등으로 인한 출혈이 가장 흔한 원인이다.
* 역류성 식도염(reflux esophagitis)
* 식도정맥류 및 '''위정맥류(gastric varices)'''
* '''말로리 웨이즈 열상(Mallory Weiss Syndrome)''' - 알코올 중독 혹은 폭식증 환자들 에게서 자주 발생하는 질병으로, 반복적인 구토로 인해 식도의 점막이 찢어지며 출혈이 발생하게 된다. 토혈(hematemesis)이 항상 동반되며, 심각할 경우 식도에 천공(perforation)이 생기며 '부르하버증후군' 으로 발전하게 된다.
* '''대동맥창자샛길(aortoenteric fistula)''' - 대동맥에 큰 수술을 받은 환자들에게서 보여지는 출혈 중 하나로, 질병 초기에는 십이지장을 통해 적은 양의 출혈이 발견된다. 이 안에 진단하지 못하면, 몇시간-몇주 안에 치명적인 출혈로 발전되어 사망에 이르게 된다.
2.2. 하부 위장관 출혈
* 게실증(diverticulosis) - 약 40%의 하부 위장관 출혈의 원인이다. 자세한건 항목 참조
* 혈관형성이상(angiodysplasia) - 역시 약 40%의 하부 위장관 출혈의 원인
* '''염증성 장 질환''' - 크론병 및 궤양성 대장염
* 대장암 - 사실 하부 위장관 출혈이 의심될 경우 가장 먼저 의심하게 되는 질병.[1] 40대 이상의 환자에게 하부 위장관 출혈이 의심될 경우, 다른 병이 진단될때까지 대장암으로 간주하게 된다.
* 급성 장간막 허혈 및 '''허혈성 대장염'''
* 치질 및 치열
3. 증상
증상 역시, 출혈의 위치에 따라 조금씩 다를수 있으나, 겹치는 부분도 많기 때문에 증상만을 가지고 정확한 진단을 내리기는 불가능 하다. 조금이라도 토나 대변에 피가 보일경우 지체없이 병원으로 뛰어가는것이 가장 현명한 방법이다. 아래 서술된 증상들은 학문적인 기준을 위해 상부/하부로 구분되어 있으나, 실제 임상적인 증상들은 이와 매우 다르게 혹은 복합적으로 나타날수 있기에 주의해야 한다.
- 토혈(hematemesis)은 선명한 붉은 색을 띈 토를 의미하며, 대부분 상부 위장관 출혈에 의해 발생하게 된다.
- Coffee-Ground emesis는 주로 소화성 궤양에 의한 출혈로 발생하는 증상 중 하나로, 이때 환자의 토에서 토혈에 비해 색깔이 검거나 갈색을 띈 피가 발견된다. 이는 시간이 지나면서, 헤모글로빈이 산화해 붉은 색에서 갈색으로 변하게 되기 때문이다. 주로 출혈이 빠르지 않은 원인에 의해 보여지는 증상
- 흑변(melena) - 타르나 자장면 소스처럼 검정색을 띄는 변을 흑변이라고 한다. 주로 상부 위장관 출혈에 의해 발생하게 되는데, 이때 혈액 내의 헤모글로빈이 위산과 반응하거나, 대장의 미생물에 의해 분해되면서 발견되는 증상이라, 흑변은 출혈에 의한 혈액이 위장관 내에서 적어도 수시간동안 남아있어 생긴 증상이라 간주하게 된다.[2] 흑변의 약 90% 정도가 상부 위장관 출혈에 의한 증상이나, 대장암 항목에 서술되어 있듯, 우측 대장암 및 회장(ileum)에 의한 출혈로 인해 드물게 발생하기도 한다.
- 혈변(hematochezia) - 흑변과 달리, 대변에 붉은 색의 피가 섞여 나오는것을 의미한다. 하부 위장관 출혈에 의해 발생하나, 상부 위장관에 다량의 출혈이 발생하면, 흑변으로 발전할 시간도 없이 붉은 혈변으로 나타나기도 한다. 혈변만을 통해 하부 위장관 출혈을 진단할수 없는 이유 중 하나가 되겠다.
- 잠재 출혈(occult blood) - 육안으로는 볼수 없는 미량의 혈액이 대변에 섞여 나오는 증상. 위장관 어디에서나 출혈이 일어날 경우 나타날수 있는 증상이며, 헤모쿨트(emoccult)라는 검사를 통해 발견할수 있다.
4. 응급처치
위장관 출혈이 의심되는 환자가 병원에 올 경우, 정확한 진단보다 더욱 중요한게 바로 응급 소생법이다. 출혈이 심각한 경우, 우선적으로 CAB & 바이탈 체크 및 액 공급(IV fluid)[3]을 한 후 혈구세포검사(CBC)를 시행한 후 그 결과에 따라 대처하게 된다. 먼저 환자의 헤모글로빈 수치가 7 이하일 경우[4] 혈액수혈을 시행한다. 헤모글로빈 수치는 4-8시간 간격으로, 수치가 24시간 동안 안정적일때 까지, 모니터링 하게 된다. 또한 혈소판(platelet) 수치가 50,000 이하일 경우 혈소판수혈을 하게 되며, 응고인자 수치표중 하나인 PT가 올라가 있을 경우 신선동결혈장(FFP)을 투여해 응고인자를 조절하게 된다.
이러한 소생법를 통해, 심각한 위장관 출혈이 발생한 환자의 약 80% 이상이 차도를 보이게 되며, 진단은 이런 응급처치 후, 증상에 따라 내리게 된다.
그 외 간수치검사 및 신장 기능 검사(renal function test)[5]를 통해 좀 더 자세한 자료를 얻고, 수지 직장 검사(rectal exam)과 헤모쿨트를 이용해 잠재 출혈(occult blood)의 유무를 판단하게 된다.
간혹 비위관(nasogastric tube)을 이용해 사레(aspiration)를 예방하고, 비위관에 딸려 나온 위 내용물의 특징에 따라 상부 출혈인지 하부 출혈인지 구분하기도 하였으나 요즘은 잘 이용되지 않는다고 한다. 특징은 다음과 같다.
- 내용물에 피가 보이지 않고 초록색 담즙 만 보일 경우 - 하부 위장관에 의한 출혈의 가능성이 높음
- 내용물에 붉은 색이나 갈색의 피가 보일 경우 - 상부 위장관에 의한 출혈
- 내용물이 투명할 경우 - 하부 위장관에 의한 출혈의 가능성이 높으나, 상부 출혈을 배제하지 못함
5. 진단 및 치료
응급 처치 후, 위에 서술된 증상 및 의사의 경험에 따른 소견에 의해, 대략적인 위치를 파악하여 이에 따른 진단을 하게 된다. 환자에게 토혈(hematemesis) 및 흑변(melena) 등의 증상이 발견될 경우, 위내시경(endoscopy)을 통해 출혈의 위치를 찾게 된다. 이때, 활동성 출혈이 발견될 경우 위내시경을 이용해 혈관을 응고시킬수 있으며, 식도정맥류의 경우에도 역시 위내시경을 통한 결찰술(variceal ligation)을 시술해 치료까지 할수있게 된다.
붉은 혈변(hematochezia)이 발견될 경우 먼저 항문경검사(anoscopy)를 통해 항문직장의 출혈을 배제한 후 대장내시경을 통해 하부 위장관을 검사하게 된다. 대장내시경을 통해 70% 이상의 하부 위장관 출혈의 원인[6]을 진단할수 있으며, 게실증, 용종증 및 혈관형성이상으로 인한 출혈일 경우, 대장내시경을 통한 소작술(cauterization) 및 용종 제거술을 통해 활동성 출혈을 치료할수 있다. 혹은 위장관 출혈 스캔 및 동맥조영법(ateriography)을 통해 진단 및 치료를 하기도 한다.
잠재 출혈(occult blood)이 발견될 경우 철결핍성 빈혈의 유무를 검사하게 되는데, 이때 환자에게 빈혈이 의심될 경우 대장내시경을 통해 먼저 대장암 및 다른 하부 위장관 출혈의 원인을 검사하게 된다. 대장내시경에 출혈이 보일 경우엔 내시경을 통해 치료하고, 보이지 않을 경우 위내시경을 통해 상부 위장관을 검사하게 된다. 만일 환자에게 빈혈의 증상이 보이지 않을 경우엔 환자의 나이에 따라 알고리즘이 다르다. 40대 후 연령대의 환자들의 경우, 상부 위장관 출혈과 관련된 증상이 동반됐을시 위내시경과 대장내시경을 모두 시행하고, 그렇지 않을 경우 대내시경만을 이용해 진단 및 치료를 하게 된다.
최후의 수단은 외과적인 수술. 주로 소생술-내시경 및 대내시경을 통한 진단/치료 후에도 환자의 상태가 불안정할 경우나, 치료 후 재출혈이 발생할 경우, 출혈이 24시간 이상 지속될 경우, 궤양 밑에 혈관이 발견될 경우[7], 혹은 6시간 안에 5유닛 이상의 수혈 공급을 했을 경우, 수술을 통해 치료하게 된다.
[1] 가장 흔한 원인은 아니나, 조기 발견을 통한 전이 예방 및 치료를 통해 사망율을 내릴수 있어서 그렇다.[2] 출혈의 위치가 항문과 멀수록 흑변이 보여지게 된다.[3] NS or LR[4] 노인층 환자 및 심장질환을 앓고있는 환자의 경우 10 이하[5] 특히 상부 위장관 출혈의 경우 BUN/Cr 비율이 증가하게 된다.[6] 특히 대장암[7] 이 경우 재출혈 가능성이 매우 높다.