대장암
1. 개요
大腸癌 / Colon cancer[1]
암의 한 종류로, 대장에 걸린다. 비슷한 부위지만 직장암과는 구분되어있다.
대장암의 경우, 조직학적으로 점막(mucosa)에서 시작되는 선암(adenocarcinoma)이 대부분이며, 드물게 신경내분비세포종양(neuroendocrine tumor)[2], 림프종(lymphoma) 등에 의한 암이 발생하기도 한다. 다만 일반적으로 대장암이라고 하면 선암을 뜻한다. 선암으로 발전하기 전 대부분 용종(polyp)의 형태를 지니고 있기에, 대장내시경 등을 통해 이 용종의 유무를 발견하는게 상당히 중요하다. 하지만 모든 용종이 암으로 발전되는것은 아니고, 조직학적인 특징에 따라 악성종양의 잠재성을 구분하게 된다.
'''비종양성'''의 경우 - 증식성 용종(hyperplastic polyp), 소아성 용종(juvenile polyp), 염증성 용종(inflammatory polyp)
'''선종(adenoma)''' 의 경우 - 선종의 경우 아직까직 양성조직이나 선암으로 발전할 가능성이 매우 높은 용종이다. 선종은 다시 3가지 종류로 분류되어 잠재성을 구분하게 된다.
- 관샘종(tubular adenoma) - 가장 흔하게 발견되는 선종으로, 셋 중 가장 낮은 잠재성을 가지고 있다.
- 관융모샘종(tubulovillous adenoma) - 관샘종과 용모샘종 사이의 잠재성을 가지고 있다.
- 용모샘종(villous adenoma) - 악성종양으로 발전할 수 있는 가장 높은 잠재성을 지닌 선종.
다만 10~15%의 대장암은 용종 단계를 거치지 않고 곧바로 점막에서 암이 발생할 수 있다고 한다. 이런 경우에는 용종에서 발생한 경우보다 암의 진행 속도가 더 빠르므로 예후가 좋지 않다고 한다.
참고로 이 암의 초기병변인 대장점막내암의 경우 소액암으로 분류하는 보험회사가 많다. #
분쟁 이유.
2. 발병 원인
명확한 원인은 아직 밝혀지지 않았으나, 유전적인 요인과 환경적인 요인이 복합적으로 작용하는 질병이다.
일단 환경적 요인을 살펴보면 대장이 약한 사람한테 쉽게 발병된다고 하며 식습관, 특히 육류 섭취와 큰 연관이 있어 '서구형 암'으로 불리기도 한다.
일부 채식주의에서 주장하는 것처럼 고기 자체가 문제라기보다는 정확히는 '''동물성 지방'''의 과다 섭취가 문제다. 육식에 의해 동물성 지방을 많이 섭취하면 간에서 콜레스테롤 및 담즙산의 생성과 분비가 증가되어 대장 내 담즙산의 양이 많아지고, 대장 내 세균들이 이들을 분해하여 2차 담즙산, 콜레스테롤 대사 산물과 독성 대사산물을 만들며, 이들이 대장세포를 손상시켜 발암물질에 대한 감수성을 증가시키는 것이다.[3] 삼겹살 위주의 한국식이나, 베이컨을 주로 섭취하는 미국식 문화는 개선될 필요가 있다.[4]
영국 옥스퍼드 대학의 50만명을 대상으로한 4년간의 연구에 의하면 적색육·가공육 매주 2회 섭취시 대장암 위험 18%증가, 4회 섭취시 42%증가하는것으로 밝혀졌다.(뉴스).
2016년 한국인의 암 종별 사망률 통계에 따르면, 집계 이후 처음으로 대장암이 위암을 추월했는데, 육류 소비 증가가 주요 원인으로 꼽히고 있다고 한다. 특히 지방과 염분이 많은 가공육의 섭취가 대장암 발병 위험을 높이는 것으로 파악되고 있으며, 매일 소시지나 베이컨 등의 가공육을 150g 이상 섭취시 대장암 발병 위험이 63% 가량 높아지는 것으로 보고되었다. 한편 가공육의 보존/발색제로 쓰이는 아질산나트륨이 대장암을 유발한다는 설도 있는데, 아질산염은 발암 가능성이 있는 물질이긴 하지만 육가공품에는 극소량만 쓰이고 오히려 비료를 많이 준 채소보다 적은 양이 들어있어서 이 부분에 대해서는 다소 논란이 있다.
극심한 스트레스를 받는 경우 이 암이 쉽게 발병된다고 한다. 특히 업무의 실적 때문에 심적 압박을 심하게 받는 사람들은 더더욱 조심해야 된다.[5]
음주 역시 대장암의 원인으로 꼽힌다. 사실 술이 영향을 안 주는 암은 없겠지만. 그러니까 흔히 서민들 어쩌구 하면서 마케팅 하는 삼겹살에 소주 한 잔은 그야말로 최악의 조합인 셈이다.
한편 수면부족 또한 대장암 발병 위험이 증가한다. 이유인즉 수면을 촉진시키는 호르몬인 멜라토닌은 활성 산소를 차단하는 등 암 발생 억제에 도움을 준다. 그러나 잠이 적어지면 멜라토닌의 분비가 이루어지지 않아 대장 폴립이 자라 암이 될 가능성이 높아지기 때문이다. 실제로 하루에 2시간만 자고 22시간 동안 일만 해 3억 5천만원의 빚을 갚은 이종룡씨도 대장암으로 세상을 떠났다.
만악의 근원인 흡연 역시 발병 원인이 아닐 수 없다. 대장과는 별로 관계가 없을 것 같지만 최근 연구 결과 위험도가 술보다 더 높다고.
또한 대장암은 환경적인 요인 못지 않게 유전적인 요인 즉 가족력의 영향력이 굉장히 큰 암 중 하나기도 한데, 예를 들면 본인 가족 중 대장암을 앓는 사람이 있을 경우, 본인에게도 대장암이 발병할 가능성이 대단히 높은 암이다. 실제로 대장암은 부모 중 한 사람이 유전성 대장암 환자이면 자식 2명 중 1명이 암이 발생하는 즉, 50%의 확률로 유전확률이 있어 다른 암 보다 유전적인 요인이 굉장히 크게 작용한다. 보통 부모가 대장암이 있으면 본인도 걸릴 확률이 3~4배나 높고, 형제간에 있으면 많게는 7배까지 걸릴 위험이 높다는 보고도 있다. 여기에 자궁내막암 역시 관련성이 적지 않은데, 부모가 자궁내막암을 앓고 있는 경우 자녀에게 대장암이 발생할 수 있다고 한다.
식습관의 변화로 젊은 나이에서도 발병하는 경우가 서서히 증가하고 있지만, 근본적으로는 50-60대의 중년층에서 발병할 확률이 높은 병이기 때문에 비교적 젊은 나이 층에 발생한 경우 유전적인 요인이 중요 소인인 것으로 알려져있다. 오로지 환경적인 요인만으로는 젊은 나이에 대장암이 발병하는 경우는 드물기 때문이다. 특히 가족성 용종증이 있는 경우에는 대장암으로 발전될 확률이 100%에 가깝게 올라가기 때문에, 가족력을 가지고 있는 경우라면 젊은 나이부터 주기적인 대장 내시경 등을 통한 정기검진을 받는 것이 최선이다.
장내 미생물이 대장암 발병을 촉진시킬 수도 있다는 연구결과도 있다. 흔히 건강식품으로 분류되는 베리류, 홍차, 커피, 견과 등의 플라보노이드, 폴리페놀 등의 항산화물질이 과하면 대장과 같은 장내 세균이 많은 곳에서 돌연변이로 인해 P53 단백질(암을 억제하는 유전자)을 생산하는 TP53 유전자의 돌연변이를 일으켜 대장암을 일으킨다는 이스라엘 연구팀의 연구결과가 네이쳐지에 실려서 기존의 건강에 좋은 음식이 항산화인데 그에 반대되는 개념을 제시한 것으로 볼 수 있다. 관련기사
3. 증상
대장암은 초기에는 별다른 자각증상이 없어 조기 발견이 매우 어렵다. 특히 대장암의 주요 증상인 복통, 설사, 혈변 등은 모두 3기 이상의 진행된 암에서 나타나기 때문에 이러한 증상을 나중에 발견할 경우에는 이미 상당히 진행된 경우가 많다. 초기에는 눈에 띄지 않는 장출혈로 인해 빈혈이 발생할 수 있으나, 이러한 증상만으로 대장암을 초기에 구별하기는 쉽지 않다. 특히 혈변의 경우에는 항문질환과 오인하기 쉬워 무심코 넘기는 경우가 대다수인데, 단순한 항문질환으로 인한 혈변과 대장암으로 인한 혈변에는 차이가 있다. 항문질환으로 인한 혈변은 주로 선홍색 빛을 띄우는 변이 나오는 반면, 대장암의 경우에는 좀 더 검붉게 덩어리째 떨어지는 경우가 많다. 이것은 대장 내에서 이미 암이 상당히 진행되어 있다는 뜻이므로 이러한 증상이 나타나거나, 일반적인 혈변이나 설사가 지속될 경우에는 병원에 가서 정확한 진단을 받는 것이 중요하다.
하지만 자각 증상이 거의 없음에도 다른 암들에 비해 생존율이 높은 데에는 이유가 있다. 바로 대장 내시경을 통한 확실한 조기 발견이 가능하기 때문이다. 대장암으로 진행되기 전 단계인 대장용종일때 즉시 제거해서 사전예방하는 사례도 많다. 따라서 50세 이상 부터는 적어도 5년에 한 번 이상은 대장내시경 검사를 받아야 조기진단이 가능하다.
이 암의 증상으론, 음식을 섭취하고나면 소화가 되지않고 계속 축적이 되는데, 이는 배설까지도 이루어지지 않아 결국 대장 쪽에 경련이 발생한다. 이 때, 대장암으로 인해 대장이 막히게 되면서 천공(perforation)이 생겨 복막염으로 발전하기도 한다. 먹을 때마다 복통을 느끼는 게 싫어서 결국 음식을 안 먹게 되는데, 그러면서 체중이 급격히 줄어들게 된다. 이걸 체감으로 크게 느꼈을 적에는 이미 암이 진행될 대로 진행된 셈이다.
대장암의 위치에 따라 다른 증상이 나타나기도 한다. 우측 대장암의 경우, 오른쪽의 대장의 지름이 왼쪽 대장보다 넓기에, 암으로 인해 대장이 막히는 증상은 잘 나타나지 않는다. 이 때문에, 암으로 인해 증상이 나타나게 될 쯤엔 암의 크기가 상당이 커져있을 수 있다. 그 외, 빈혈(anemia), 무기력증 및 흑변(melena)[6]이 발견된다. 이에 비해, 좌측 대장의 경우 지름이 좁아서 대장암에 의한 폐쇄(obstruction)와 관련된 증상이 주로 보이게 된다. 이 때, 변비-설사가 교대로 동반되는 배변 습관의 변화가 보이게 되며, 혈변(hematochezia)이 보이게 된다.
다른 고위험자로는, 나이,[7] 선종(adenomatous polyps)이 발견될 경우,[8] 염증성 장 질환,[9] 다양한 용종증(polyposis syndrome)등이 있다.
주로 문맥순환(portal circulation)을 통해 간으로 전이되는 편이며, 폐로도 전이가 가능하다.
4. 상세
발병 빈도가 2위에 들어갈 만큼 발병 확률이 매우 높지만, 다른 암종에 비하면 생존율이 상당히 높은 암이다. 실제로 보건복지부 13-17년도 통계에 따르면 5년 생존율이 75%로 상당히 높은 편에 속한다. 실제로 0, 1기와 같은 초기에는 5년 생존율이 90~100%에 육박할 정도로 예후가 좋으며, 중간 단계인 2기에서는 70~85%, 3기에서도 약 50~60% 정도로 다른 암종에 비해 생존율이 높다. 실제로 대장암 3기의 경우 6개월간 항암치료를 잘 견뎌내면 절반 이상은 완치에 성공한다고 알려져 있다.[10] 다만 이게 갑상선암 마냥 자연적인 암의 특성이 순한편이라기보다는 대장내시경으로 스크리닝하기 쉽고, 비교적 경계가 잘 지어지기 때문에 원발이든 전이든 수술 시 완전절제 가능성이 높기 때문인 부분이 꽤 된다.
그러나 대장암 말기는 다른 암과 마찬가지로 해답이 없다. 특히 4기의 경우에는 5년 생존율이 5% 미만으로 예후가 매우 불량하다.
다만 완치율이 100%가 되는 것도 아닌데다 사람마다 케바케가 있으므로 대장암이라고 무조건 불행 중 다행이라는 생각은 하지 않는 것이 좋다. 특히 거의 모든 암의 가장 치명적인 문제이지만 타 장기로 전이가 확인되면 바로 4기, 즉 말기 판정이 나온다. 무엇보다 초기에 증상이 거의 없어 증상만으로는 조기진단이 매우 어려우니 정기적인 대장내시경 검사는 필수다. 그리고 대장암은 유전성이 상당히 강한 편에 속하니 만약 가족들 중에서 대장암 판정을 받은 사실이 있다면, 본인도 후술된 예방법을 잘 참고하여 미리 관리해 두는 것이 좋다.
대장에서 흐르는 혈액은 정맥을 따라 간문맥을 통해 간으로 이동하기 때문에 간으로의 전이율이 52%로 높은 편이다. 실제로 중기 이상에서 전이가 발병되는 대부분 기관이 간이다.
5. 병기
5.1. T 병기
T는 Tumor(종양)의 약자로, 종양이 해당 위치에서 얼마나 커졌는지를 본다. 대장의 경우에는 층을 이루는 구조를 하고 있기에 몇 종류의 층을 침범했는지를 다룬다.
5.2. N 병기
N은 Lymph Node(림프절)에서 Node(마디)의 앞글자로, 부위 림프절(Regional lymph node)[11] 전이가 얼마나 있는지를 본다. 부위 림프절이 아닌 엉뚱한 곳의 림프절인 경우는 원격전이(M1)로 본다.
대장암은 특이하게 N1c 단계가 일반적인 Node의 전이여부와 다른 개념을 사용한다.
5.3. M 병기
5.4. 병기 설정
크게 I, II, III, IV 기로 나누고 이를 IIA, IIB처럼 A, B, C로 세분화한다. 흔히 말하는 1기, 2기, 3기, 4기가 이 I, II, III, IV를 말한다. M1인 순간 무조건 IV기이기 때문에 I~III기에서는 M0이라는 표기를 생략하였다.
대장암은 다른 분류법도 존재한다.
아래는 Duke 분류법이다.
아래는 Modified Astler-Coller(MAC) 분류법이다.
참고로 C1, C2에서 중복되는 부분이 있다.
6. 진단방법
- 직장 수지 검사 (rectal examination)
- 암태아성항원 (CEA) 검사
- 분변 잠혈 검사
- 대장촬영술 (Double contrast Barium-enema)
- 대장 내시경검사
- 직장경 및 직장 항문 초음파 검사
- 전산화단층촬영 (CT)
- CT 대장촬영술 (CT colonography, 가상 대장내시경)
- 자기공명영상 (MRI)
- 양전자 방출 단층촬영 (PET) 및 PET-CT 검사
- 분변 DNA 메틸레이션 검사(Methyl DNA Capture),(얼리텍)
7. 치료법
가장 확실한 방법은 '''수술'''밖에 없다. 암이 발견된 부분과 그 주위의 림프절을 전부 절제하게 된다. 수술 전, 대장암 종양표지자인 CEA 수치를 체크하고, 수술 후 3-6개월 마다 검사해, 암의 재발 여부를 검사하게 된다. 안타깝게도 대장암의 경우 수술 이후에도 약 20~50%의 재발율을 보이며, 재발하는 환자는 3년 안에 90%의 재발률을 보이기 때문에, 이 검사가 상당히 중요하다. CEA 수치 증가로 인해 재발이 의심될 경우 CT, MRI 등을 통해 확인하여 재발부위에 대한 재수술을 하기도 하며, 간으로의 전이 형태로 재발하는 경우도 많다. 그 외에도, 병기에 따라 항암화학요법(chemotherapy)과 방사선 치료를 동반하기도 하며, 수술 후 5년동안, 매년마다 복부CT 및 흉부X-ray 검사를 하게 된다. 대장내시경의 경우 수술 후 1년 안에 필수적으로 받아야 되며, 그 후 3년에 한번씩 시술하여 사후예방을 하게 된다.
보통의 암에서 원격전이 병변은 항암치료나 방사선치료를 하거나, 수술을 하더라도 이득과 실을 저울질하게 되는 경우가 많은데 대장암의 경우는 간전이, 폐전이 (특히 간전이)를 수술을 많이 하는 편이다. 환자 컨디션을 고려했을 때 수술 자체의 위험성이 높지 않다면, 수술을 하는게 생존율 향상에 도움이 된다고.
실제로 분당 서울대 병원에서 낸 통계(8페이지)를 볼 때, 원격 전이한 부위를 포함하여 암을 완전 절제한 4기 대장암(R0)의 5년 생존율은 무려 50.5% 에 달한다. 그렇지 못한 4기 대장암(R2)의 5년 생존율은 고작 20.8% 밖에 안된다는 것과 비교할 때, 매우 유의미한 차이가 있는 셈.
8. 예방법
아직까지 대장암을 예방할 수 있는 확실한 예방수칙은 없다. 그러나 환경적인 요인이 중요시되는 병이므로 평소 식습관을 알맞게 조절하고, 또한 정기적인 검진을 통해 조기에 발견할 수 있도록 권고하고 있다. 특히 대장암은 초기에 진단받는 경우에는 예후가 상당히 좋으므로 조기 검진이 더욱 중요하다. 우선 50-60대 이상의 중년층의 경우에는 특별한 증상이 없더라도 못해도 5년에 한 번씩은 대장 내시경 등을 포함한 정기 검진을 받는 것이 중요하다. 또한 대장 용종 역시 대장암의 발병 요인에 들어가므로 조기에 발견하여 속히 절개할 필요가 있으며, 이후에도 정기적인 검진을 통해 용종의 재발 여부를 확인하는 것이 중요하다. [12]
또한 대장암은 대부분 초기에는 발견이 어렵고 상당히 진행된 이후에야 증상이 나타나는 경우가 많다. 특히 대장암은 평소 배변 습관이 중요하다. 만에하나, 뚜렷한 이유 없이 배변 습관이 변했다면 일단 대장에 이상이 생겼다는 것을 생각해볼 필요가 있다. 혈변이 주기적으로 나오거나(특히 치질과 구별할 수 있는 덩어리가 떨어지는 검붉은색의 혈변), 원인 모를 복통과 설사가 주기적으로 발생하는 경우에는 최대한 빠르게 병원으로 달려가서 대장내시경을 받는 것이 좋다. 특히나 대장암은 항문의 주요 질환과 혼동을 하는 경우가 많으므로 평소에 올바른 배변 습관을 가지는 것이 중요하며, 의심되는 증상이 나타나면 최대한 빨리 조기 검진을 받아야한다.
이러한 증상을 방치하면 결국 말기까지 진행되거나 다른 부위에 전이될 수 있어 상당히 곤란한 상황에 직면할 수도 있다. 또한 초기에 증상이 거의 없는 대장암의 특성상, 검붉은 혈변 등의 증상이 나타난 경우 이미 3기 이상으로 진행된 경우가 많다. 그리고 꾸준히 건강검진을 잘 받도록 하자. 옛날과는 달리 요즘은 지방이 많은 서구적인 음식들이 흔하고 쉽게 접할 수 있고 다른 암들과 같이 의외로 젊을 때 진단을 받으면 신진대사량이 많아서 전이와 진행속도도 빠르기 때문에 젊은 사람들도 결코 안심해서는 안 된다(길은정, 이태석 신부, 최동원의 공통점이 바로 대장암으로 50대 중반도 되지 않아 영면하고 말았다). 참고로 서구화된 식습관 탓에 2010년대에는 30대의 20%에서 대장 용종이 발견되었다고 하므로 비교적 이른 나이라 할지라도 내시경 검진을 받아보는 편이 좋다.
의사들에 의하면 육류, 주류, 탄수화물, 밀가루 음식, 가공식품, 기름진 음식, 패스트푸드, 당분 섭취는 가급적이면 줄이고 삼가야 한다고 했다. 특히 이 중에서 주류, 패스트푸드는 꼭 기피해야 할 음식들이다. 적당한 수분 섭취와 더불어 주로 웰빙음식이나 슬로우푸드를 즐겨 먹는 식습관을 기르면 더 좋다. 그리고 유산균 섭취와 건전한 스트레스 해소를 위해 운동을 잊지 말고 하는 것이 좋다. 담배도 안 태우는 게 당연히 좋다.
또한 앞에서 언급했듯이, 환경적인 요인 외에도 유전적인 요인이 상당히 크게 작용하는 질병이다. 따라서 평소 식습관에 딱히 문제가 없었더라도 이미 대장암을 앓았던 가족인 경우, 그 자녀에게도 대장암으로 유전될 확률이 있다. 따라서 가족력을 가진 자녀의 경우에는 젊은 나이부터 지속적인 대장 내시경 등을 포함한 정기적인 검진을 통해 조기에 발견하는 것이 최선이다.
9. 관련 자료
10. 예후
물론 대장암 4기가 되면 다른 암처럼 치료가 어렵지만 간 전이가 심하지 않을 경우에는 간에 전이된 종양을 제거해서 생존율을 높이는 것은 가능하다. 하지만 1기 환자 비율은 40%도 안 되니 대장암 조기검진은 필수다. 2017년을 기준으로 한 대장암 전체 평균 생존율은 75.0%다. 최근 5년 생존율은 2017년 기준으로 보고자 한다면 여기를 보는 것이 좋다.(국가암정보센터)
11. 대장암을 앓았으나 완쾌한 인물들
- 원종현 - 1987년 생인데, 2015년에 대장암 판정을 받았으니 30세도 안 되는, 대장암 환자로는 엄청나게 젊은 나이에 걸린 셈이다.
12. 대장암으로 사망한 인물들
- 이종룡
- 이태석
- 김자옥
- 최동원 - 서구화된 식단이 원인이라는 것이 아이러니하게도 이태석 신부는 아프리카에서 고생하신 분이라 서구만큼의 육류 섭취는 힘들었고, 최동원 본인 역시 살아생전에 고기를 별로 좋아하지 않고 물에 밥 말아 김치 얹어 먹는 것이 보양식이라고 할 정도로 두 명 다 육식과는 인연이 멀었다. 또한 두 명 다 술도 안 좋아해서 식습관 외 요인(유전, 스트레스 등)이 암 발병에 영향을 끼친 것으로 보인다.
- 기누가사 사치오 - 기누가사의 경우는 평소 육식과 와인을 매우 좋아했기에 이것들이 원인으로 추정된다.
- 채드윅 보즈먼 - 블랙팬서를 맡은 배우.
- 이케다 하야토 - 일본의 전 총리대신. 총리 사임 직후 대장암 투병 사실이 발표되었다.
- 에드워드 양
- 사카구치 요시사다
- 샤말라 고팔란 - 카말라 해리스의 어머니.
[1] Colorectal cancer라고 하기도 하는데 이건 Colon+Rectum이라는 표현으로 결장직장암을 말한다. 대장을 결장에 국한시키기도 하고 결장과 직장을 동시에 말하기도 하는데, 의학적으로 직장암은 일반적 대장암(결장암)과 접근이 달라서 대장암과 직장암을 구분한다.[2] 구 유암종(carcinoid)[3] [네이버 지식백과] 대장암 [colorectal cancer] (서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원)[4] 영문위키의 해당 내용 중에는 "(대장암)위험요인으로는 고령, 남성 성별, 지방, 설탕, 알코올, 적색육(붉은 고기), 가공육, 비만, 흡연, 운동 부족 등이 있다"라고 한다.[5] 경기 중 하루하루 승패에 따라 스트레스와 압박감을 많이 받으며, 나이대도 많은 프로 스포츠팀 감독들이 대장암에 걸리는 경우가 꽤 있다.[6] 혈변(hematochezia)와는 다르게, 흑변은 타르처럼 검정색을 띠는 변으로, 주로 상부 위장관에 출혈이 있을 경우 적혈구가 위산에 반응하여 헤마틴으로 바뀌며 검은색을 띠게 된다.[7] 50세 이상[8] 특히나 융모선종(villous)의 경우 악성종양으로 발전할 가능성이 매우 높다[9] 크론병 보다 궤양성 대장염(ulcerative colitis)이 대장암으로 발전할 가능성이 더 높다고 한다.[10] 단, 3기의 경우에도 침윤도, 림프절 전이 수에 따라 상세분류가 있으며, 당연히 많이 퍼질수록 예후는 좋지 않다.[11] 위 주위의 림프절이라고 정의된 림프절군을 말한다.[12] 국가(공단)암검진 중 대장암은 50세 이상 홀짝 구분없이 대장암 검진표가 송부된다.