식도암
1. 기본정보
食道癌 / Esophageal cancer
식도에서 생기는 암의 총칭. 우리나라에서는 그리 흔한 암 축에 속하지는 않지만, 예후가 그리 좋은 편은 아닌, 위험한 암이다.[2] 크게 편평세포암과 선암으로 나누는데, 일반인 입장에서는 뚜렷하게 둘의 차이를 못 느끼는 경우가 많기 때문에 그냥 식도암이라고만 아는 경우가 많다. 주로 고연령층인 50~70대에 호발하며, 남자가 여자보다 3배 정도 더 많이 걸리는 것으로 알려져 있다. 주로 뜨거운 음식과 탄 음식을 비롯한 맵고 자극적인 음식, 술과 담배를 비롯한 가공육이 주 원인으로 손꼽히고 있다.[3]
아주 드문 형태의 암을 제외하면 대부분의 식도암은 식도상피에서 기원한 편평세포암(Squamous cell carcinoma)과 선암(Adenocarcinoma)을 지칭한다. 이하는 이 2개의 암에 국한해서 서술하도록 하겠다.
2. 개요 및 역학
2.1. 식도 편평세포암
Esophageal squamous cell carcinoma. 일반적으로 소화기관의 상피세포는 원주세포(Columnar cell)로 이루어져 있지만, 바깥쪽과 가까운 식도와 항문은 외부 자극에 견디기 쉬운 편평세포(Squamous cell)로 이루어져 있다. 이 세포가 악성화한 암이 편평세포암이다. Squamous cell carcinoma를 줄여서 SCC라고 부르기도 한다. 주로 흑인 및 사회경제적 지위가 낮은 계층에서 호발하며, 우리나라에서는 선암보다 더 흔하다고 한다. 미국통계에 따르면 감소하고 있는 암이다. 주로 식도 전체의 중간 1/3 정도에서 호발한다. 위험인자는 아래와 같다.
- 흡연, 음주가 식도암을 일으킬 수 있다. 양에 비례하며, 서로 상승작용을 일으킨다. 독한 술이 더 위험하다고 한다. 담배 역시 시가와 같은 담배가 더욱 발병률을 높인다.
- 질소화합물(Nitrate), 아편, 절인 채소의 진균독소(Fungal toxins) 등은 발암물질로 분류된다.
- 물리적 요인에 의한 점막 손상에 의해서도 발생할 수 있다. 뜨거운 음료, 부식식도염, 방사선, 지속된 식도이완불능증(achalasia)[4] 등이 해당한다.
- 인간유두종바이러스(Human Papilloma virus) 감염도 원인이 될 수 있다. 특히 HPV-16, 18번이 암을 일으킬 수가 있는데, 참고로 이녀석은 자궁경부암의 중요한 발암물질이기도 하다.
- 일부 영양소 결핍시 발생할 수 있다. 몰리브데늄(Molybdenum), 아연(Zinc), 셀레늄(Selenium), 베타카테닌(β-catenine), 엽산(Folate), 비타민 A, C, E, B12 등의 결핍 시 발생할 수 있다.
- 앞서 언급되었듯이 낮은 사회경제적 지위, 흑인에서 호발한다.[5]
- 두경부에 편평세포암이 발생했던 사람인 경우, 식도에 게실(곁주머니)이 있는 사람인 경우, 부분 위절제술 받은 경력이 있는 사람의 경우 더 잘 발생한다.
2.2. 식도 선암
Esophageal adenocarcinoma. 미국에서 식도암의 70%를 차지하는 암으로, 우리나라에서도 증가추세이다. 다만 우리나라에서만 보면 편평세포암이 훨씬 많아서 흔히 볼수 있는 타입은 아니다. 선암만 놓고 보면 남녀 비율이 6:1로 남자에서 압도적으로 많이 발생한다. 위식도역류질환의 합병증으로 발생하는 바렛식도(Barrett's esophagus)와 관련되어 발생하는 경우가 많기 때문에 대부분 식도 하부 1/3에 발생한다. 바렛식도란 위산이 식도로 역류하여 식도에 자극을 오랫동안 주게 되면 식도가 위산에 견디기 위해 위장의 세포와 닮은 세포로 세포를 바꿔버린 것을 말한다. 이는 비정상적인 세포이기 때문에 선암으로 진행할 위험이 높다. 위험인자는 아래와 같다.
- 위식도역류 : 흔히 역류성 식도염으로 알고 있지만, 역류성식도염은 '염증'이 있을 때를 국한해 지칭하기 때문에 정확히는 염증이 있건 없건 위산 자극이 계속되는 것 자체가 위험인자가 된다.
- 위의 틈새탈장(Hiatal hernia), (역류성이든 아니든)식도염, 식도궤양이 있는 경우
- 비만, 과도한 열량 및 지방 섭취를 하는 경우
3. 증상
초기에는 증상이 없거나 비특이적이다. 이유 없이 체중이 빠지거나, 비특이적인 흉통이 있거나 구토가 발생할 수 있다. 다만 식도는 음식이 지나다니는 길이라는 특성상 암이 점점 자라나면 음식의 삼킴곤란(Dysphagia)이 발생하게 되는데, 확실히 느낄 수 있는 삼킴곤란이 되려면 식도 둘레의 60%정도는 침범해야 발생하며, 대체적으로 음식을 삼키는데 불편함을 느끼기 시작하면서 나중엔 액체 마저 삼키는게 힘들어 진다. 전형적인 대개 암에 의한 삼킴곤란증은 더 '심해졌다'고 느끼는데 2개월 정도 걸린다고 한다. 하루이틀만에 갑자기 발생한 경우나 진행하는데 2년 정도씩 오래 걸리는 경우는 다른 질환을 의심해야 한다.[7] 암이 상당히 진행된 후엔 삼킴통증(odynophagia)이 나타날수 있는데, 이는 암의 세로칸(mediastinum)침투를 시사하기도 한다.
5~10%에서는 식도와 호흡기관 사이에 구멍(...)이 발생하기도 한다. 음식물 등의 물질이 호흡기로 넘어가기 때문에 계속 기침이 발생하고, 폐렴으로 진행할 수도 있다. 대개 발생하는 이유는 암이 직접 침범한 경우와, 식도암 때문이든 다른 암 때문이든 방사선 치료로 발생할 수 있다.[8]
되돌이후두신경(Recurrent laryngeal nerve)는 목소리를 담당하는데, 암이 이를 침범하게 되면 목소리가 쉴 수도 있다. 참고로 되돌이 후두신경은 머리에서 출발해서 흉부 정도까지 아래로 내려갔다가 다시 후두로 올라가기 때문에 흉부에 있는 종양이 침범할 수도 있다.
4. 진단
다음과 같은 선택지를 사용할 수 있다.
- 바륨 식도조영술 : 종양의 위치 및 협착 정도를 정확히 파악 가능하고, 식도-호흡기 사이의 길이 생긴 경우도 발견할 수 있다. 다만 작은 병변은 못 발견한다는 단점이 있다.
- 상부위장관 내시경 : 확진검사로, 가장 정확하다. 바륨 식도조영술이 못 찾는 작은 병변도 발견할 수 있고, 동시에 생검을 할 수 있기 때문에 생검을 통해 조직검사로 확진이 가능하다.
- 흉부 및 복부 CT : 전이여부를 확인하기 위해서 시행한다. 식도암은 '도약전이' 라고 해서 주변에 침윤이 없어 보여도 뜬금없는데로 전이해 있는 가능성이 높아서 초기처럼 보여도 꼭 시행해야 한다.
- PET : 림프절 전이를 확실히 파악할 수 있다.
5. TNM 병기
이하는 AJCC 8판의 내용을 반영한 것인데, 선암 위주의 staing이다 보니 일본그룹이 병기설정 작업에서 빠져 별도의 가이드라인을 발표했다. (Japanese Classification of Esophageal Cancer, 11th Edition)
5.1. 편평세포암
5.1.1. T 병기
T는 Tumor의 약자로, 종양이 해당 위치에서 얼마나 커졌는지를 본다. 소화기의 경우에는 침윤깊이가 가장 중요하다.
5.1.2. N 병기
N은 Lymph Node에서 Node의 앞글자로, 부위 림프절(Regional lymph node)[12] 전이가 얼마나 있는지를 본다. 참고로 식도 부위 림프절이 아닌 엉뚱한 곳의 림프절인 경우는 원격전이(M1)로 본다.
5.1.3. M 병기
5.1.4. 등급(Grade)
일반적인 암은 병기설정에서 T, N, M 3가지만 보면 되지만 식도암의 경우는 조직학적 등급(Grade)을 같이 확인한다. 등급이 높을수록 세포의 악성도가 높은 것이다.
5.1.5. 병기 설정
크게 I, II, III, IV 기로 나누고 이를 IA, IB처럼 A, B로 세분화한다. 흔히 말하는 1기, 2기, 3기, 4기가 이 I, II, III, IV를 말한다.
특이하게 Grade와 식도에서 발생한 암의 위치가 병기 결정에 중요하게 작용한다.
5.2. 선암
편평세포암과 비슷한듯하면서 약간 다르다. T, N, M staging 및 등급의 설정 기준은 편평세포암과 동일하다.
(항목을 분리해 놓은 이유는, 다른 장기의 암의 경우 조직형이 다르면 병기 설정방식이 다른 경우도 있기 때문)
5.2.1. 병기 설정
편평세포암과 달리 발생 위치는 안들어간다.
6. 치료
6.1. 내시경적 절제
아주 초기의 암인 경우만 시행 가능하다. Grade 1, 2인 T1a에서만 시행 가능하며, 주변 전이나 혈관/림프계 침윤도 없어야 한다. 만일 해당 조건이 만족해서 내시경적 절제를 성공적으로 시행한 경우는 수술 없이 지켜볼 수 있다.
6.2. 수술적 치료
발생위치와 환자 상황을 고려해서 식도를 잘라내는 수술로 치료할 수 있다. 식도를 잘라내고 나면 위를 끌어올리거나, 소장이나 대장 등으로 인공적으로 식도를 만들어줄 수도 있다. 병기가 낮아야만 수술 가능하며, 높은 경우는 수술을 할 수 없다.
식도수술은 전세계적으로 가장 표준화가 안되어 있다.
수술의 난이도가 높고, 동양과 서양에서 주로 발생하는 암종이 서로 다른 것이 원인이기도 하지만, 시행횟수 자체가 적은 것도 원인이다.
오죽하면 논문마다 식도수술 후 합병증에 대한 기술마저도 서로 제각각이어서, 최근에는 아예 이에 대한 연구회를 따로 만들었다. (ECCG : Esophageal Complications Consensus Gruop)
나쁘게 이야기 하자만 누구의 주장이 옳은지 판단할 수 있는 '객관적 기준', 그 자체가 없다고도 볼 수 있다.
수술적 치료를 나누는 기준에 따라 다음과 같이 분류할 수 있다.
1. 절개부위 : 목, 가슴, 상복부
- 대개 식도의 대체장기를 마련하기 위해서 배는 거의 필수적으로 열게 된다.
1) Ivor Lewis operation : 복부 + 흉부
2) Mckeown operation : 복부 + 흉부 + 경부
3) Transhiatal operation : 복부 + 경부
2. 림프절 절제 범위 : Two-field(복부+흉부) Vs. Three-field(복부+흉부+경부)
- 식도암이 경부림프절로 전이될 수 있다는 것에 대한 이론적 근거는 명확하다.
- 그러나 경부림프절 절제술을 시행할 경우 합병증이 많다고 보는 그룹이 많기 때문에 여기에는 이견이 있다.
3. 식도대체장기 : 위, 대장, 소장
- 1960년대까지는 대장을 가장 선호하였으나, 1970년대 일본 토라노몬 병원에서 유명한 논문을 발표하면서 지금은 위를 쓰는 것이
대세가 되어있다. (Akiyama H, Miyazono H, Tsurumaru M, Hashimoto C, Kawamura T. Use of the stomach as an esophageal substitute. Annals of surgery 1978;188:606-10.)
- 소장(Jejunal Free Graft)은 경부식도암이나, 위와 대장이 모두 실패한 후 사용하는 등 제한적으로 쓰인다.4. 절개방식에 따라서 : 개흉+개복, 흉강경+복강경, 로봇(DaVinci)
- 현재 국내의 대형병원에서는 로봇수술이 대세가 되어가고 있으나, 한국보다 식도암수술이 더 발달한 일본에서는 로봇수술은 쓸모없다고 버렸다.(!!!)
- 사실 이것은 한국과 일본의 의료환경이 다른 데에서 기인하는 것으로, 반드시 둘 중 어느 것이 옳다고 할 수 없다.
- 즉, 로봇으로 할 수도 있고, 흉강경으로 할 수도 있는 것이지 상대방이 틀렸다고 할 수 있는 것은 절대 아니다.
6.3. 수술적 치료 후 합병증
식도암 수술에 따르는 합병증들이 매우 많다.
1. 대부분의 환자가 거의 무조건 겪게되는 합병증.
1) 통증
- 일단 적어도 2~3군데에 절개를 가하기 때문에 안아플 재간이 없다.
- 수술 후 호흡운동에 가장 많은 영향을 끼치는 절개방식의 1~2위가 개흉술(Lateral thoracotomy)과 상부개복술(Upper midline laparotomy)인데, 보통 이 둘을 한꺼번에 다 한다.
- 물론 흉강경, 복강경 또는 로봇으로 수술을 하면 통증이 덜하긴 할 것이다.
- 일반적으로 수술 후 5~7일간 금식을 하게 되는데 이 때 갈증 때문에 통증을 더 심하게 느낀다는 말도 있다.
2) 소화불량- 수술 후 호흡운동에 가장 많은 영향을 끼치는 절개방식의 1~2위가 개흉술(Lateral thoracotomy)과 상부개복술(Upper midline laparotomy)인데, 보통 이 둘을 한꺼번에 다 한다.
- 물론 흉강경, 복강경 또는 로봇으로 수술을 하면 통증이 덜하긴 할 것이다.
(위의 세가지 방식에 따른 통증의 차이는 거의 없다. 비싼 로봇수술이 경우에 따라서는 흉강경보다 더 아플 수도 있다.)
- 일반적으로 수술 후 5~7일간 금식을 하게 되는데 이 때 갈증 때문에 통증을 더 심하게 느낀다는 말도 있다.
- 정확히 말하자면 연하운동지연(delayed emtying)이다.
- 상부위장관의 운동을 향상시키는 역할을 하는 부교감신경이 식도를 따라서 내려가는데, 암수술에서는 이것을 어쩔 수 없이 식도와 함께 잘라주게 된다.
- 때문에 소화관 운동능력이 떨어지면서 먹으면 잘 안내려간다.
- 그 외에 다른 요인들도 겹쳐서 처음에는 정말 힘들지만 보통 6~12개월 후 교감신경이 보상적으로 약해지면서("부교감신경이 없는데 내가 그동안 너무 많이 설쳤군.") 조금은 나아진다.
2. 대부분의 환자들이 위험에 노출되는 합병증- 상부위장관의 운동을 향상시키는 역할을 하는 부교감신경이 식도를 따라서 내려가는데, 암수술에서는 이것을 어쩔 수 없이 식도와 함께 잘라주게 된다.
- 때문에 소화관 운동능력이 떨어지면서 먹으면 잘 안내려간다.
- 그 외에 다른 요인들도 겹쳐서 처음에는 정말 힘들지만 보통 6~12개월 후 교감신경이 보상적으로 약해지면서("부교감신경이 없는데 내가 그동안 너무 많이 설쳤군.") 조금은 나아진다.
1) 흡인(Aspiration)
- 위산과 기타 내용물들이 기도로 넘어가는 것을 말한다.
- 보통 이것 때문에 수술 후 폐렴이 발생하는 경우가 많다.
- 이는 위-식도 사이의 괄약근이 없어졌는데, 위를 기도입구 근처까지 끌어올린 것이 원인이다. 아울러 먹으면 배는 부를 수 있지만 흉곽은 먹었다고 늘어나주지 않는다. 잘못하면 먹은 게 순식간에 넘쳐올라와서 기도로 넘어간다.- 보통 이것 때문에 수술 후 폐렴이 발생하는 경우가 많다.
2) 성대신경마비
- 성대를 담당하는 되돌이후두신경(recurrent laryngeal nerve)은 특이하게도 뇌신경에서 시작하여 미주신경의 일부로 내려오다가 가슴부위에서
다시 위로 역주행하여 성대에 다다른다.
- 이 때되돌이후두신경은 식도의 바로 옆을 지나가는데, 하필 이 주변이 식도암의 전이가 일어나는 길목(Lymphatics)에 있다.
- 때문에 이 부근을 수술하다가 신경마비가 일어나는 경우가 많은데, 사실 성대신경마비 그 자체는 치료법이 계속 발전하고 있다.
- 문제는 수술직후 성대마비가 발생하면 호흡기능의 회복이 늦고, 폐렴 확률을 올린다는 데에 있다.
다시 위로 역주행하여 성대에 다다른다.
- 이 때되돌이후두신경은 식도의 바로 옆을 지나가는데, 하필 이 주변이 식도암의 전이가 일어나는 길목(Lymphatics)에 있다.
- 때문에 이 부근을 수술하다가 신경마비가 일어나는 경우가 많은데, 사실 성대신경마비 그 자체는 치료법이 계속 발전하고 있다.
- 문제는 수술직후 성대마비가 발생하면 호흡기능의 회복이 늦고, 폐렴 확률을 올린다는 데에 있다.
6.4. 항암치료
수술에 보조적으로 사용할수도 있고, 수술 못하는 경우는 항암치료를 메인으로 사용할 수 있다. 보통 2개의 약을 조합해서 사용하게 된다. 어떤 상황에서 사용되는지(수술 전인지, 수술 전/후인지, 수술 후인지, 항암치료 단독인지 등)에 따라서 사용되는 약의 조합이 전부 다르기 때문에 따로 기술하지 않겠다.
6.5. 방사선치료
역시 수술에 보조적으로 사용할수도 있고, 항암치료와 병행할 수 있으며, 단독으로 사용하기도 한다. 수술 전에 사용하면 41.4~50.4Gy, 수술 후에 사용하면 45~50.4Gy, 방사선치료 단독으로 사용하면 50~50.4Gy 정도의 용량으로 사용한다.
치료 알고리즘같은 경우는 글로 표현하기 매우 복잡한 구조를 가지고 있어서 간단히만 적었으며, 치료 지침의 세부항목이 궁금한 사람의 경우는 National Comprehensive Cancer Network(NCCN)에서 발행하는 Guideline을 참조하기 바란다. 다운받기 위해서는 로그인이 필요하나 옛날버전은 구글링으로도 받을 수 있다.
7. 예방
대다수 암이 그렇듯 술과 담배를 금하고 가공육과 탄음식, 맵고 짠 자극적인 음식의 섭취를 줄이는것과 65도 이상의 뜨거운 국물이나 음료도 식도암의 원인이므로 식혀 먹는것이 좋다. 비만이 있다면 체중 조절을 하고 바렛식도와 역류성 식도염을 가지고 있다면 치료를 받는것이 좋으며 정기적인 검진으로 초기 발견에 도움이 된다. 또한 음주자, 흡연자, 비만이 있는 경우에도 별다른 증상이 없어도 식도암 위험군에 해당되므로 검진을 받는것을 권장한다.
8. 예후
별로 좋지 않다. 국소암인 경우 40%, 식도 주위로 커진 경우는 21%, 원격전이가 있는 경우는 4%의 5년생존율을 보인다. 또한 2기 이후부터 전이도 잘 되는 편이라 재발하는 경우도 잦은 암이다.
1기에 치료받는다면 쉽게 완치되지만 진행속도가 빠르고 증상이 뚜렷하지 않으며, 대부분 가슴통증과 더불어 음식을 삼키기 힘들고 쉰목소리가 나타날 때가 되어서 진단받게 되는데 이 경우가 대부분 2~3기에 확진받는 경우가 많기 때문.
1기 80% 2기 55% 3기 30% 4기 5%
[1] 소화기관이지만 가슴부분을 지나가기 때문에 수술방법에 따라 가슴쪽 해부학에 익숙한 흉부외과가 관여할 수도 있다.[2] 전세계 암 사망자에서 6위에 달한다고 한다.[3] 특히나 담배는 식도암 환자의 원인에서 84%를 차지하는 정도.[4] =아칼라지아. 식도 이완이 되지 않아서 음식물이 넘어가지 않는 질환이다.[5] 인종차별이 아니고 실제 통계가 그렇다.[6] 위식도 역류성 질환의 주요 원인으로 흡연과 음주가 일으킬 수 있으니 간접적으로는 일으키는 정도.[7] 전자는 그냥 이물이 막힌 것을, 후자는 식도 근육질환 정도를 우선 의심할 수 있겠다.[8] 유방암, 폐암의 방사선치료 과정에서 식도가 방사선 조사를 받을 수 있다.[9] 식도는 흉부에 존재하기 때문에 최하부 일부를 제외하고는 장막(Serosa)에 싸여 있지 않다.[10] 여기까지 식도 자체의 구조만을 침범한 경우이다.[11] 예를 들어 대동맥(Aorta), 척추뼈(Vertebral body), 기관(Trachea)등을 침범한 경우[12] 식도 주위의 림프절이라고 정의된 림프절군을 말한다.