장기요양보험
老人長期療養保險
Long-term Care Insurance
1. 개요
대한민국에서 '노인장기요양보험법'에 근거하여 2008년 7월 1일부터 시행한 제도로, 다음과 같은 이유로 시작되었다.
- 대한민국의 노인 인구 증가.
- 노인성 질환의 증가와 그 비용의 증가.
- 가족 구조의 변화와 생활 양식의 변화.
- 소득의 양극화.
만 65세 이상 노인을 대상으로[2] 현물급여와 현금급여, 그리고 재가급여를 실시하고 있다. 현물급여에는 여러가지 종류가 있으나 대표적으로 방문 간호, 방문 요양을 통해 일상적인 생활이 힘든 노인의 여러 가지 수발을 들어준다.
2. 등급
장기요양보험을 신청하면 지원양식 방문 조사 후 국민건강보험공단 내 지역별로 구성된 장기요양보험등급판정위원회에서 심사를 통해 등급을 받게된다. 등급은 점수에 따라 달라지며 등급에 따라 서비스도 달라지게 된다. 장기요양보험은 1~5등급으로 시설등급과 재가등급으로 나뉘어 있다. 1~2등급은 시설등급으로 요양원, 노인요양공동생활가정(=9인 이하 요양원) 같은 시설에 입소 가능하지만(시설급여), 3~5등급은 재가급여 혜택만 주어지므로 시설입소가 불가능하다.[3] 1~2등급은 시설급여 혜택을 받을 수 있다.[4]
- 1등급 - 장기요양 인정점수 95점 이상
- 2등급 - 장기요양 인정점수 75~94점
- 3등급 - 장기요양 인정점수 60~74점
- 4등급 - 장기요양 인정점수 51~59점
- 5등급 - 장기요양 인정점수 45~50점
- 등급 외(인지지원등급) - 장기요양 인정점수 45점 미만
2.1. 신청부터 등급판정까지의 과정
2.1.1. 신청
각 지역마다 '국민건강보험공단 OO지사 노인장기요양보험운영센터'가 있고, 직접 방문하거나 우편, 팩스, 인터넷[5], 유선[6]으로 신청할 수 있다.
- 신청자가 65세 이상인 경우
장기요양인정 신청서와 의사소견서를 제출하면된다. 이때 각각의 서식은 별지로 정해져있는 서식이어야만 하고 의사소견서의 경우 건강보험공단이 등급판정위원회에 자료를 제출하기 전까지 제출할 수 있다.
- 신청자가 65세 미만인 경우
장기요양인정 신청서는 기본이고 의사소견서 또는 진단서를 함께 제출해서 치매나 중풍 등 노인성 질병여부를 알 수 있도록 해야한다.
2.1.2. 직원의 방문
일단 신청을 하고나면 법이 정한대로 30일 이내에 등급판정이 나야되기 때문에 보통 14일 안으로 건강보험공단 직원이 어르신 댁으로 방문해 '인정조사'라는걸 한다. 보통은 직원 1명이 방문[7]해서 어르신의 신체상태, 인지상태, 일상생활수행수준, 관절가동범위와 근력수준 등을 확인하고 같이사는 자녀나 어르신의 배우자와 상담을 진행한다. 공단 직원이 방문해서 어르신을 볼 때에는 생각보다 상세하고 민망할 수 있는 질문[8]을 하기도 하는데 오해하지 말자.
2.1.3. 의사소견서 제출
신청할 때 의사소견서를 같이 내는 보호자(대리인)가 있지만 보통은 인정조사가 끝난 다음 담당 직원이 의사소견서를 언제까지 제출하라고 안내를 해준다.
2.1.4. 등급판정
등급판정에는 건강상태뿐만 아니라 어르신이 혼자서 얼마나 일상 또는 사회생활을 할 수 있는 상태인지 확인하는 과정이 포함되어 있기 때문에 의사, 한의사, 간호사, 물리치료사 등 보건의료인 뿐만 아니라 사회복지공무원 같이 행정관련 직종에 종사하는 사람도 위원으로 구성되어있다. 한 달에 두 번 정도(2주에 한번씩이라고 보면 된다) 위원회가 열리고 있는데 군지역이나 울릉도 같은 도서 벽지는 한 달에 한 번 할 때도 있다.
3. 급여 종류
3.1. 재가급여(在家給與)
재가 노인에게 노인 장기 요양 보험에서 방문 요양, 방문 목욕, 방문 간호, 주야간 보호 따위를 제공해 주는 서비스 형태의 급여이다.
- 방문요양 : 요양보호사가 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원
- 방문목욕 : 요양보호사가 목욕설비를 갖춘 장비[9]를 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공
- 방문간호 : 의사 또는 간호사 간호조무사가 수급자의 가정 등을 방문하여 간호, 진료의 보조, 요양에 관한 상담 또는 구강위생 등을 제공하는 급여
- 단기보호 : 수급자를 월 15일 이내 기간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지, 향상을 위한 교육, 훈련 등을 제공하는 장기요양급여
- 기타 재가급여 : 수급자의 일상생활 또는 신체활동 지원에 필요한 용구로서 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 것을 제공하거나 대여하여 노인장기요양보험 대상자의 편의를 도모하고자 지원하는 장기 요양급여이다. 대표적인 예로 휠체어, 전동침대, 수동침대, 욕창방지 매트리스 및 방석, 욕조용리프트, 이동욕조, 보행기 등이 있다. 이들 복지용구는 판매 품목과 대여 품목이 구분되어 있다.
3.2. 시설급여
고령이나 노인성 질환으로 인하여 일상생활을 하기 어려운 노인에게 판정 등급에 따라 '''요양 시설에서''' 간호, 목욕, 일상생활 지원 등의 서비스를 제공하는 것을 말한다. '''노인의료복지시설'''에 해당하는 '''노인요양시설'''(=10명 이상을 수용하는 요양원. 요양병원이나 노인전문병원은 포함되지 않음)이나, '''노인요양공동생활가정'''(=가정과 같은 환경 속에서 생활을 영위할 수 있도록 하는 취지의 9인 이하를 수용하는 요양원. 역시 요양병원이나 노인전문병원은 포함되지 않음)에 장기간 동안 입소하여 신체활동지원, 심신기능의 유지, 향상을 위한 교육, 훈련등을 제공하는 요양급여이다.
3.2.1. 요양병원, 요양원, 양로원의 차이
요양병원과 요양원을 혼동하는 경우가 많은데 다음처럼 차이가 있다. 요양병원은 의료법에 의해 설치되는 의료기관이고, 그 재원은 국민건강보험에서 부담한다. 요양원은 노인복지법에 의해 설치되는 요양시설이고, 그 재원은 노인장기요양보험에서 부담한다.[10] 따라서 요양병원은 의료기관이므로 상근하는 의사와 간호사가 있어야 하고 입원자격에도 원칙적으로 제한이 없다. 하지만 간병사 (혹은 요양보호사)를 직접 고용할 의무는 없어 주로 위탁으로 운영한다. 반면 요양원은 65세 이상의 노인 또는 노인성질환(치매, 뇌혈관질환, 파킨슨병 등)을 가진 65세 미만의 환자 중 장기요양등급판정을 거쳐 입소 자격을 얻어야 한다. 의료기관이 아니므로 상근하는 의사는 없어도 되나 상근 간호사는 있어야 한다. 단 촉탁의에 의한 진료는 가능하다. 촉탁의는 그곳에 고용된 전임의사가 아니라 필요할 때 해당 요양원에 왕진가는 계약의사쯤으로 보면 된다. 그리고 요양원은 요양보호사를 직접 고용해서 돌봄 업무를 수행하게 된다. 재원을 부담하는 방식이 다르다 보니 환자 보호자가 지불하는 부담금의 구성에도 차이가 나는데, 요양병원의 경우 입원비(약제비 및 진료비 포함)와 식대는 의료보험의 적용을 받으나, 일반병원의 행위별 수가제(처치 하나 당 비용이 따로 부과되고, 이를 합산하여 총 진료비를 계산하는 방법)와 달리 환자등급에 따라 포괄정액수가제(환자의 질병, 상태에 따라 진료에 필요한 총액을 미리 정해서 그 범위 내에서 진료하도록 함)가 적용된다. 환자에게 간병사(혹은 요양보호사)가 필요한 경우 병원에서 위탁한 간병사가 담당하며 그 비용은 보호자가 전액 부담해야 한다. 요양원의 경우 입소비와 요양보호사의 간병비는 노인장기요양보험에서 부담하나 식대는 본인부담이다. 그 외 약물처방이나 기타 진료가 필요할 경우는 외부 의료기관을 방문해야 하고 이 비용은 본인이 부담해야 한다.
종종 요양원과 양로원을 같은 시설로 오해하고 있는 경우가 많은데
양로원은 노인복지법 제32조에 따라 노인주거복지시설이고, 요양원은 노인복지법 제 34조 에 따라 노인의료복지시설이다. 차이점은 주거시설과 의료시설이라는 점이다. 요양원은 의료복지시설이기에 조금 더 케어가 필요할 때 입소하고, 양로원은 주거복지시설이기에 조금 더 건강하시거나 일상생활이 가능한 경우 입소한다. 또한 노인장기요양보험에 따라서도 차이가 있는데 요양원은 노인장기요양보험의 혜택을 받을 수 있는 시설이기 때문에 등급을 받은 경우 공단에서 비용의 80%를 지원받아 입소하여 생활하는 곳이며, 양로원은 장기요양등급 여부과 상관없이 공동생활을 원한다면 자비부담으로 입소가능한 주거시설이다. 요양등급을 받은 경우라도 양로원 입소가 가능하지만 노인장기요양보험의 80%비용 지원받는 시설급여 혜택을 받지는 못한다.
3.2.2. 시설 입소대상자
가. 「노인장기요양보험법」 제15조에 따른 수급자(이하 "장기요양급여수급자"라 한다)
나. 기초수급권자로서 65세 이상의 자
다. 부양의무자로부터 적절한 부양을 받지 못하는 65세 이상의 자
라. 입소자로부터 입소비용의 전부를 수납하여 운영하는 노인요양시설 또는 노인요양공동생활가정의 경우는 60세 이상의 자
3.3. 특별현금급여
- 가족요양비 : 장기요양기관이 현저히 부족한 지역(도서.벽지)에 거주하는 자, 천재지변 등으로 장기요양기관이 실시하는 장기요양급여 이용이 어렵다고 인정된 자, 신체.정신.성격 등의 사유로 가족등이 장기요양을 받아야 하는 자에게 지급.
- 특례요양비 : 수급자가 장기요양기관으로 지정되지 않은 장기요양시설 등의 기관과 재가 또는 시설급여에 상당한 장기요양급여를 받은 경우 장기요양급여 비용의 일부를 지급.
- 요양병원간병비 : 수급자가 노인복지법 상의 노인전문병원 또는 의료법 상의 요양병원에 입원한 때에 장기 요양에 사용되는 비용의 일부를 지급
4. 장기요양보험의 폐해
- 반쪽짜리 노인복지? 노인장기요양이 시행됨으로써 기존 양로원들이 대부분 요양원으로 그 간판을 바꾸어 달았다. 문제는 기존의 양로원의 경우 등급이 아닌 수급자(收給者;생계가 곤란한 저소득층으로서 국민기초생활보장제도의 보장 대상이 되어 생계, 의료, 주거, 교육, 기타 현물 지원 등을 받는 사람) 여부, 현재 거주유무를 보고 입소를 시켰는데 장기요양보험이 적용되고 나서부터는 몸은 건강한데 소득이 거의 제로에 가까운 어르신에 대한 노인복지가 거의 전멸하다시피했다. 이것이 장기요양보험의 맹점이다. 즉 몸이 건강한 노인인데 수급권자 어르신이다 하면 그 지역에 장기요양의 광풍 속에서 요양원으로 전환하지 않고 꿋꿋하게 버틴 양로원이 없다면 그냥 치매에 걸리거나 스스로 와상환자가 될 때까지 기다렸다가 등급을 받고 요양원에 입소를 해야 된다. 그도 아니면 로또를 맞아서 고급 요양시설로 가던가.
- 노인복지의 복지의 개념을 시장으로 넘겼다는 것이다. 심심하면 나오는 부실요양원 부실급식 등의 뉴스가 괜히 나오는게 아니다. 노인요양원을 복지의 개념이 아니라 사업의 개념으로 보고 요양원을 우후죽순 격으로 열어재끼는 상황이기 때문에 신규 요양원 원장들의 입장에서는 어르신들의 케어보다는 자기 통장잔고나 지갑이 최우선시되고 있기 때문이다. 자기돈 들여서 요양원을 개원했으니 자기 돈이 먼저지 남의 집 부모님을 모시는데 돈을 더 쓴다? 솔직히 그럴 확률은 끝없는 제로에 수렴한다. 원장들의 고민은 적자는 보기싫고 그러니 음식 기저귀 등등 케어용품이나 안전(후술) 등에 투자를 거의하지 않는다. 냉정하지만 이것이 현실이다.
- 불나면 다 타 죽는 구조. 화재가 났을 시 최소 5~10분안에 화재를 완전 진압하던지 아니면 전원 대피시키던지 둘 중 하나는 반드시 해야 하지만 어르신이 50명 많게는 100명 이상 되는 분들을 5~10분안에 완전히 대피시키는 것은 정말 꿈같은 일이다.(층층마다 대피용 미끄럼틀이 있으면 꿈은 아니지만..)2층에서 맨투맨으로 전직원이 한명씩 붙어서 와상어르신을 5~10분안에 전부 대피시키는 것은 건장한 성인남자로도 불가능하다. 더군다나 요즘 요양원은 미쳐가지고 도심 한복판 건물 꼭대기나 상당히 높은 층에 우후죽순처럼 생기고 있다. 이런 상황에서 아랫층에서 화재라도 나면 일부 층만 빌려다가 쓰는 요양원인데 어르신 대피는 어찌시킬지 되묻고 싶다. 그리고 직원들이 없는 야간근무시간에 불이라도 나면? - 현재는 수직 구조대나 경사식 구조대가 설치되도록 법으로 정해져 있으며, 면적에 따라 스프링클러 또는 간이스프링클러가 설치 되도록 법제화 되었다.
- 젊은 직원들이 씨가 말라가고 있다. 요양보험 전에는 호봉제로 운영돼서 1년에 한번씩 급여가 조금씩이라도 오르고 있었는데 장기요양이후 각 요양원에서 젊은 인력들이 하나둘씩 빠져나가고 있는 실정이다. 젊은 사회복지사 혹은 요양보호사들이 요양원 근무를 기피하고 있다. 요양원의 급여수준도 수준이지만 요양원에서 사회복지사라고 불리우는 사람은 팀장 1명뿐이고 사회복지과를 갓 졸업한 초롱초롱한 젊은이들이 바보가 아닌 이상 사회복지사로 불리우고 싶어하지 요양보호사로 불리우고 싶어하지는 않는 것이 이유이며 이직을 할 때 일부기관에서는 요양보호사 경력을 아예 쳐주지도 않기 때문이다. 그리고 급여는... 최저임금인 경우가 대다수이며 더 이상 자세한 설명은 생략한다.
5. 좋은 요양원 고르는 법
- 몇가지 조사를 해야 한다. 워크넷(회원가입필요), 복지넷..이 중에서 구인란을 잘 살펴보기를 바란다. 이곳은 사회복지사나 요양보호사들이 취직을 할 때 주로 살피는 홈페이지로서 부모님을 모시고자 하는 요양원의 구인광고 내역을 쭉 검색해보기를 바란다. 구인광고가 하루가 멀다하고 계속 올라온다는 것은 뭔가 의심해볼 필요가 있는 요양원이다.
- 요양원 사전방문을 했다면 근무표를 보여달라고 해라. 좀더 구체적으로 생활팀 근무표만 따로뽑아서 달라고 해라. 행정팀 급식팀 의료팀은 직접적인 케어를 하지 않는다. 어르신을 가장 많이 모시고 직접 서비스를 해주는 사람은 생활팀 직원이다. 그럼 당신 부모님들이 받을 서비스의 총량을 대략적으로 구할 수 있다. 전체 어르신수에서 생활팀 직원들의 수를 나누어라. (여기서 생각해야 할 것은 생활팀직원들은 언제나 빡빡하게 돌아간다는 것이다. 대부분 전체생활팀직원중에 야간근무자 휴무자를 뺀 하루평균 돌아가는 직원의 수이다.) 그럼 대략 직원 한명 당 몇 명의 어르신을 모시는지 답이 나온다. 나누어보았을 때 그 수가 적으면 적을수록(물론 적다고 그 어르신들만 딱 보는 건 아니지만..)좋다.
- 월세시설은 최후의 수단이다. 건물 하나가 통째로 요양원이면 좋지만 상가건물에 한 개층이나 두 개층만 빌려서 쓰는 곳은 되도록 지양해야 한다. 원장이 건물주일 경우도 높지만 거의 90%이상 확률로 이런 요양원일 경우 사업의 일환으로 개소 아니....개업한 곳이다. 당신 부모님보다 원장과 요양원의 금전적 이익이 먼저일 확률이 90%인 곳이다. 그리고.... 이런 곳은 불나면 답이 없다.
- 노인시설에서 최소 2년이상 근무한 사람(팀장경험이 있다면 더욱 좋다.)을 안다면 하루 일당 좀 주고 같이 알아보는것도 방법이다.
- 수급자일 경우 자기가 사는 지역의 꿋꿋하게 이 악물고 버틴 양로원을 우선 찾아보길 바란다.
6. 좋은 재가시설 고르는 법
- 재가시설은 집에 계신 노인에게 요양보호사가 방문하여 일정시간(보통 하루 3시간) 신체수발, 가사지원 서비스를 제공하는 방문요양서비스와 일정시간(일반적으로 9시부터 18시) 시설에서 프로그램을 제공하면서 보호하는 주야간보호서비스가 있다(이외 방문간호, 방문목욕, 단기보호 등이 있음)
- 그런데 2016년 기준 전국에 방문요양시설이 9천 개에 가깝다. 참고로 동년 통계에 따르면 전국에 치킨집이 2만4천개, 커피전문점이 1만1천개, 제과제빵점이 7천여개다. 당신이 관심이 없어 눈에 안보일뿐 이미 수 많은 방문요양시설이 전국에 존재한다. 따라서 좋은 재가시설을 선택하는 것은 맛있는 커피전문점을 찾는것 만큼이나 쉽지 않다.
- 일반적으로 가장 이용률이 높은 방문요양의 경우 서비스를 제공하고 있는 사무실을 직접 방문해 보고 시설장과 면담을 한다. 이 자리에서 기본적인 사무실의 형태(?)를 갖추고 있는지, 요양보호사는 어떤 분들이 있는지, 시설장은 서비스제공에 대해 얼마나 전문적인지 확인해 본다(어렵지 않다 어떤 서비스를 제공하나, 대상자는 어떤 분들이냐 등 기본적인 질문에도 대답하지 못하는 시설장이 제법 많다)
- 사회복지법인, 비영리법인, 주식회사, 개인사업자 등 정말 다양한 주체가 시설을 운영하고 있으니 시설 운영을 어디서 하는지도 확인해본다. 사회복지법인이나 비영리법인이 꼭 서비스를 잘하는 것은 아니나, 개인이 하는 시설보다 수준이 나은 요양보호사와 사회복지사를 채용하고 있을 확률이 높다.
- 주야간보호의 경우 시설환경, 제공되고 있는 프로그램, 식단, 임대시설인지 자가시설인지 또는 복지관 부설 시설인지 등을 추가로 확인해본다. 역시 요양원과 마찬가지로 임대시설일 경우 거의 90%이상 확률로 이런 사업의 일환으로 개소 아니....개업한 곳이다.
[1] 10대 청소년도 예외는 없다.[2] 다만 64세 이하이더라도 노인성질환(치매, 파킨슨병 등)을 가진 경우에는 장기요양급여를 받을 수 있다.[3] 다만, 3~5 등급자 이더라도 여러 가지 이유로 집에서 지내기 어려운 상황이 발생한다면 재가등급을 시설등급으로 바꾸는 '급여변경신청서'를 건강보험공단 장기요양센터에 제출하여 시설등급으로 바꿀 수 있다. 이 때 준비서류는 장기요양 급여종류·내용 변경신청서, 사실확인서, 의사소견서를 준비해야 한다.[4] 노인 의료복지시설(요양원 입소시 국가지원금 80% + 본인부담금 20%)[5] 국민건강보험공단의 노인장기요양보험 홈페이지로 접속하면 공인인증서로 로그인을 통해 신청할 수 있다.[6] 단, 이 방법은 갱신신청인 경우에만 할 수 있다.[7] 법에선 2명이 1조를 만들어서 방문하도록 하고있는데 인력보다 신청건수가 몇 배 이상 많은 상황...[8] 예를 들면 소변이나 대변 실수하는 빈도 같은걸 물어본다.[9] 주로 현대 포터나 기아 봉고등 1톤 트럭을 개조한 차량을 이용한다.[10] 의료기관과 요양기관은 구분된다. 의료법에 따르면 의료기관이란 의료인이 의료업을 하는 곳을 의미한다. 또한, 의료행위란 법령에는 정의가 규정되어 있지 않으나 법원의 판례에 따르면 '의학적 전문지식을 기초로 하는 경험과 기능으로 진찰, 검안, 처방, 투약 또는 외과적 시술을 시행하여 하는 질병의 예방 또는 치료행위 및 그 밖에 의료인이 행하지 아니하면 보건위생상 위해가 생길 우려가 있는 행위'다. 그리고 의료법에서는 의료인에게 ‘최선의 의료서비스’를 제공하기 위하여 노력하도록 의무까지 부여하고 있다. 반면, 국민건강보험법에 따르면 요양급여는 의료행위에만 한정되지도 않을 뿐 아니라 보험재정의 상태와 사회적 필요성 등을 고려하여 의료행위 중 일부에만 우선순위를 부여하여 보건복지부장관이 결정하는 것이다. 이 때 요양급여 여부를 결정하는 기준은 ‘최선’이 아닌 ‘비용효과적’ 및 ‘최적’이다.