국민건강보험

1. 개요

---

國民健康保險 / National Health Insurance

'''국민건강보험의 CI'''

'''국민건강보험''', 줄여서 '''건보(健保)'''는 한국의 사회보장제도(social insurance)의 하나로, 공공의료보험(public health care)에 속한다. (해당 제도에 대한 전반적인 설명과 타국의 의료보험 제도는 의료보험 문서를 참조.) 모든 제도가 그러하듯 단점도 있지만[1], 그만큼 국민에게 큰 혜택을 주는 제도이고, 이런 장점 덕분에 국민건강보험은 지금도 각광받는 사회보장제도 중 하나로 남아있다.
적용근거는 국민건강보험법에 따르며, 보건복지부 산하 국민건강보험공단이 일괄 운영한다. 다만 의료보험 심사는 건강보험심사평가원(심평원)에서 맡고 있는데, 본래 건강보험공단의 권한을 분할한 것이나 권한을 내놓기 싫어하는 기관의 속성상 심평원에서 심사한 내용을 건강보험공단에서 다시 이중 삼중으로 점검을 하면서 심사권을 다시 찾기 위해 노력하고 있는 것으로 보인다.

2. 역사

---

요약해서 설명하자면 1963년 의료보험법에 따른 임의가입을 기반으로 한 의료보험조합제도가 도입되었으나 역선택의 문제로[2]인해 막대한 지자체 예산 및 국가예산이 투입된 청십자의료보험조합[3]만 성공하였을 뿐 의료보험조합제도가 제대로 운영되지 못했다.[4] 이후 1977년 일부인원[5]을 대상으로 한 강제가입을 기반으로 한 의료보험조합제도가 시작되었고, 지역별, 직능별, 사업장별을 기준으로 하여 점차 대상범위가 확대되었다. 1989년 노태우 정부 당시 대선공약으로 걸었던 '''전국민을 대상으로하는 의료보험이 완성'''[6]되었으나 건강보험조합 통합에 대해서는 노태우 대통령의 거부권[7] 발동으로 무산되었다.# 이후 개별의료보험조합으로 운영되는 것을 2000년 김대중 정부 시절 '''건강보험조합을 통합'''해 재원 문제를 마무리하며 국민건강보험공단으로 대표되는 현재의 골격을 완성하였다. 국민건강보험이 정착하는 과정에서는 정부관료, 의사 그리고 시민사회단체 등의 지속적인 노력도 있었다. 누가 현재의 '전국민 건강보험'을 만들었나. 여기 뉴스타파 링크에도 나와 있듯이 초기의 재원은 대부분 재벌이 부담했다.[8] 6,70년대 현재와 같은 건강보험 최빈국에서 급속도로 경제 발전을 지속하여서 재원 마련이 가능했던 점 또한 무시할 수가 없다.# 모든 복지가 그렇듯 돈이 없다면 불가능하다. 이후 자세한 내용은 의료보험연합회에서 발간한 "의료보험의 발자취"를 기반으로 작성하였음을 알린다.
의료보험에 대한 논의는 1948년 정부수립 직후부터 존재하였으나, 1950년 6.25전쟁으로 인하여 의료보험보다는 재난민 구제를 중심으로 운영되게 되었다. '''국내 최초의 의료보험은 사단법인 부산노동병원'''[9]이다. 이 부산노동병원은 일종의 조합의 형식으로 운영되어 일정액의 회비를 내고 회원증을 교부하였고, 회원증이 있는 환자를 대상으로 진료를 진행하였다. 그러나 질병이 있을 때에는 회비를 납부하고, 건강할 때에는 회비를 내지 않는 역선택의 문제가 있었다. 하지만 이 노동병원의 독특한 회원제 중심의 진료사업은 행정기관의 별다른 지원 없이 병원자체의 발상으로 이루어진 것으로 한국 최초의 의료 사보험의 형태였다. 이후 부산노동병원은 한국노동병원으로 확대되었다.[10]
지금의 전국민을 대상으로 하는 '''의료보험에 대한 최초 논의는 1959년 10월 보건사회부 의정국 산하 "건강보험제도 도입을 위한 연구회"라는 모임에서 시작되었다.''' 이 연구회의 목적은 당시 문제가 됬던 무의면[11] 문제를 해결하기 위함이었다. 이 연구를 위해서 당시 연구회는 주한 미국, 영국, 필리핀 대사관 등 다양한 참고자료를 수집하여 연구를 진행하였다. 1960-61년 사이 다양한 연구보고서가 나왔다. 그 중에서 1961년 연세대 의과대학 양재모 교수의 연구보고서 "사회보장제도 창시에 관한 건의"는 한국 최초의 구체적 의료보험계획이라는 점에서 큰 의의가 있다 [12][13][14]
이후 1962년 당시 사회보장에 대한 국민적 여론을 의식한 군사정부는 사회보장심의위원회를 설립하였고, 이 위원회를 중심으로 의료보험에 대한 논의가 다시 진행되었다. 그래서 기존의 연구결과와 일본의 건강보험법을 참고하여 초안을 작성하였다. 당시 법안은 전국민 대상 가입이 아니라 최초의 부산노동병원에서 도입한 건강보험조합의 형태를 각 사업장별로 강제하는 형식을 띄었다. 구체적으로는 지역 또는 사업장 단위로 의료보험조합을 설립하고 조합이 지정한 병원에서 진료를 받는 형태였다. 재원은 조합원들이 내는 회비가 정부보조금으로 마련하기로 하였다. 실효성 확보를 위해 500인 이상의 사업장에는 강제조합설립, 미만 사업장은 임의조합설립한다고 구상하였다. 하지만 이 초안은 당시에 최빈국이던 경제 상황 때문에 재원 부족 문제가 컸고 정책결정자들에게는 경제성장의 장애가 될 것이라는 인식이 컸기에 일괄 임의가입형태로 수정된다.[15] 그 결과 의료보험법이 유명무실하게 된다.
당연히 당시 보건 당국자들도 이에 대해서 인식하고 있었기에 어떻게 해서든 이 제도를 살리기 위해서 경주하게 된다. 당시 보건사회부 지방의정과와 사회보장심의위원회는 다양한 후보사업장과 접촉하여 의료보험조합을 설립을 위한 설득에 나섰지만 인식부족, 보험료에 대한 부담감, 임의가입 등 제도적 장치 미흡으로 각 사업장에서 수용하지 않았다. 이 와중에서 바로 종로구에 위치한 현대병원을 중심으로, 시사문화사, 풍진산업사, 소사신앙촌제사공사, 삼흥실업, 고려와사공업, 대한중석 서울제련소 7개 사업장이 의료보험법에 따른 공동조합형태의 조합을 설립하고자 제안한 것이다. 이것이 1965년 4월 23일 설립인가를 받은 제1호 의료보험조합인 중앙의료보험조합이었다.
그러나 '''중앙의료보험조합은 성공하지 못했다. 가장 큰 문제는 가입자들의 납부거부였다.''' 구체적으로 중앙의료보험조합은 현대병원과 영등포연합병원을 보험의료기관으로 지정하고 1965년 5월 1일부터 업무를 진행하였다. 5월 동안 급여실적은 입원 1건, 외래 111건, 수술 1건, 분만 1건이었고 급여비는 161,600원이었다. 보건사회부는 국고 33,640원을 지급하였으나, 사업주와 보험가입자가 보험료 납부에 대한 미온적인 태도를 보여줌에 따라 6월 이후 사업비 부족으로 급여지급이 중단되었다. 보건사회부는 제1호 조합의 상징성이 있기에 어떻게 해서든 이를 살리기 위해서 노력하였다. 조합정비 지시와 지도를 하고, 8월 26일 제2차 사업비 30,276원을 지급하였다. 하지만 조합은 상호불신과 비협조의 늪에서 헤어나오지 못하였고 결국 보건사회부는 1965년 11월 29일 보건사회부 공고 제1394호로 중앙의료보험조합의 설립인가를 취소하고 말았다. 이후 의료보험법에 설립되는 조합은 호남비료의료보험조합, 복명흑연광업소의료보험조합, 대한석유공사의료보험조합, 협성의료보험조합 등 4개 조합이 전부였다. '''초기 의료보험조합의 운영실패의 원인은 인식부족, 통계부족, 의료기관의 지정이나 수가 그리고 보험료 등에 있어서 현실적 배려의 부족, 연금과 산재보험 등 관련제도와 의료보험제도의 한계 등이 있었다.''' 그 중에서 인식부족이 가장 큰 요인으로 지목되었다. 가입자들이 보험료를 납부하는 것에 대해서 불신했기에 이를 개선하는 것이 가장 시급한 문제였다. 보건사회부는 계간지 또는 광고를 통해 의료보험에 대한 인식을 개선하고자 하였다.
1968년 무너진 의료보험에 희망이 등장하게 되는데, 의인 장기려 박사가 운영했던 것으로 유명한 '''청십자의료보험조합''' 이었다.[16] 부산청십자의료보험조합은 1968년 시작된 순수한 민간의료보험으로서 1970년 1차 개정법에 자영자 임의의료보험조합 설립근거가 마련된 이후 자영자조합이 출현하는데 선구적 역할을 하였다.
청십자의료보험조합은 임의의료보험조합으로 가입비와 소득수준에 관계없이 인두제를 택하였다. 본인부담율이 초기에는 20%였으나 이후 30%로 상승했으며, 다시 20%로 재조정되었다. 외래진료는 처음에는 무료로 시작하였으나 1974~77년에는 정액제로 전환되었고, 78년부터는 40% 정율제로 바뀌었는데 해산되기 수년전부터 각종 제도를 거의 강제의료보험의 수준에까지 근접시켰다. 초기 수년 동안은 보험재정 악화로 곤경을 겪기도 하였으나 1975년 이후 정착단계에 들어섰다. 1988년 해산될 때까지 비교적 건실한 재정상태를 유지하였다. 이러한 재정상태에는 '''1969년부터 개시되어 1985년까지 1억 규모를 넘어선 국고지원이 적지않은 보탬이 되었고 다른 임의조합에서는 볼 수 없는 부산직할시의 지방비 지원이 보험료 지원 형식으로 이루어졌기 때문이다.'''[17] 임의가입 의료보험의 고질적인 병폐인 역선택의 문제는 청십자의료보험조합에서도 문제가 되었다. 이에 대해서 조합은 가입전 질환에 대한 급여제한과 수급 대기기간(6개월에서 1년)을 설정, 고가 의료이용의 제한 등이 대표적인 것이었다. 또한 청십자조합은 청십자소식을 통해 독특한 선전홍보체계를 수립하여 임의가입에 뒤따르는 미비점에 대처하고자 하였다.
부산청십자의료보험협동조합의 어느정도 성공은 이른바 '''청십자운동의 확산'''으로 나타나게 되었다. 첫 사례는 청십자한국의료협동조합이었다. 하지만 서울은 의료보험조합에 대한 신뢰도가 낮아 성공하기 힘들었다. 하지만 언론의 부산청십자의료보험조합의 성공에 대한 대대적인 보도와 함께, 청십자운동이 진행되게 된다. 1972년 광주를 비촛하여 전국에 청십자운동이 확산되었다. 하지만 일부는 시도에 그치거나 해산되었고, 몇몇만 남아 전국민의료보험이 실시될 때까지 유지되었다. 대부분이 해산되었으나 남은 일부는 정부가 1977년 정식 의료보험사업을 실시할 때까지 공백기를 메워주는 역할을 하였다.
1977년에는 '''피용자의료보험으로 강제보험이 처음으로 시작되었다.''' 당시에는 주로 500인 이상의 대기업과 같은 일부 인원을 대상으로 선별적인 의료보험으로 진행되었다.[18] 진료수가기준과 요양급여기준도 이와 맞추어 제정되었다. 그러나 진료수가기준은 민간 의료체제로 발전되어 왔고, 의료경제도 시장경제의 큰 테두리 안에서 이루어졌음에 따라 진료수가 책정작업이 개시될 당시의 소위 관행수가는 의료기관의 임의성에 방치되어 있었다. 이러한 관행수가체제 아래서는 전국적 규모의 일괄적 의료보험 실시는 기대할 수 없는 것이었다. 그동안 임의의료보험이 기대수준 이하에서 담보할 수 밖에 없었던 주요 원인의 하나였다.
보건사회부는 수가제도를 결정함에 있어서 인두제, 포괄수가제, 행위별수가제 중 어느 방식을 택할 것이냐 하는 문제에 관하여 의료단체의 의견을 물어 의료단체가 원하는 방안을 택하기로 의협과 약속하였기에 수가제도는 거의 논란의 여지 없이 행위별 수가제로 귀결되었다. 행위별 수가제는 당시로서는 관행수가제도를 큰 단절이 없이 의료보장제도로 연결시킬 수 있는 거의 유일한 방안이었기 때문이었다.
수가문제는 1976년 2월부터 보건사회부 의정국에서 검토되기 시작하였다. 대한의학협회는 이에 동년 7월 5일 "의료수가기준 책정을 위한 관행수가 조사보고서"를 제출하였다.[19] 그러나 이 보고서에는 보건사회부가 원하는 구체적인 수가안과는 거리가 멀었고 의협도 구체적인 수가안을 제출하는 것에 대해서는 의향도 방안도 없었기 때문에 결국 의협에 대한 기대를 포기하고 의정국을 중심으로 직접 수가제정 작업에 착수하였다.
하지만 자료의 방대함과 이해관계 조정으로 시일이 계속 지연되자 의정국의 작업결과에 따라 총 413개 항목에 걸쳐 관행수가보다 20% 정도 낮은 비교적 간단한 형태로 먼저 시행되었다. 의료보호수가는 당시 국립의료원과 시도립병원 수가의 중간선을 택했고, 100병상 이상의 기관과 100 병상 이하의 기관으로 나누어 차등된 수가를 적용하였다. 의료보호수가는 만 1년간 적용되다가 1년 후 1978년 그사이에 고시된 의료보험수가를 70% 선에서 활용하게 되었다.
이후 복지연금국을 중심으로 하는 수가작업이 진행되었는데, 여기에는 당시 의협회장, 병협회장이 참여하고 11개 중요의료기관(국립의료원, 서울대학교병원, 연세의료원, 가톨릭의대성모병원, 적십자병원, 고려병원, 한양대부속병원, 순천향병원, 백병원, 필동성심병원, 을지병원)의 의료수입내역을 모두 조사했는데 당시 수입의 구성은 기술행위료 47.31%, 진찰료 1.49%, 투약주사료 32.86%, 입원료 18.34%였다. 또한 기타 파악된 사항으로는 다음과 같다.

• 의료기관별로 상이한 임의적 수가채택
• 기술행위료는 상한액만 정하고 하한액을 개방
• 물과 행위가 혼동된 채 높은 배율로 투약료 징수(기본진료비가 거의 따로 설정되어 있지 않고 투약료에 포함됨)[20]

망라된 진료행위에 대하여는 모든 행위를 과별로 분리하여 과별 퍼센티지를 부여한 다음 각 행위의 난이도를 상대평가하였다. 가장 난이도가 높은 시술에 일정한 기준점수를 부여한 다음 각 행위들을 그에 비교하여 배점한 난이도 평가에는 과목별로 10명씩의 전문의들이 참여했고 이 점수표에서 이상치를 제외한 나머지를 평균하여 최종치를 결정하였다. 같은 방식으로 소요시간과 빈도가 조사되었는데, 소요시간은 시간이 많이 들수록 빈도는 드물수록 일정한 가중치를 부여하였고 반대의 경우에는 경감하였다. 결국 난이도가 주요변수가 되고, 시간 및 빈도가 조정변수가 되는 일정한 공식에 조사치가 대입되어 각 행위의 수가 수준이 결정되었다. 보건사회부는 완료된 수가을 검증하기 위해서 국군통합병원 의료수가를 조사하여 일일이 작업결과와 대비하여 일부 내용을 다시 수정하는 과정을 거치기도 하였다.

• 의료보험수가는 단체계약수가이고 향후 보험실시로 잠재수요가 유효 수요화하여 환자수가 증가될 것을 감안하여 관행수가보다 낮게 책정하되 당시 대기업 공제조합과 의료기관과의 계약수가가 관행수가의 80% 선이었으므로 이보다 다소 낮은 75%선에서 결정함
• 기술행위료와 약가 및 재료대를 분리함
• 의료인의 주된 수입은 기본진료료와 기술행위료로 충당토록 하고 의약품이나 재료는 원가수준에서 보상함으로써 약가이윤을 목적으로 하는 과잉 투약을 방지하고 보험재정을 보호함
• 관행수가에 있어서 투약 이윤 부분은 기본진료료와 입원료 결정에 반영함
• 각 의료기관의 소재지역과 규모에 따른 차등수가제를 적용함

당시 의협의 관심사는 수가의 수준과 차등수가제였는데 일정수준의 수가가 유지되어야 하고, 차등수가제는 시설이나 규모에 대하여는 인정하나 지역간에 있어서는 반대한다는 입장이었다. 그러나 보건사회부는 지역간 차등을 전제로 작업을 진행해 나갔다. 이러한 결과가 76년 6월 8일 고시되었다. 고시된 수가에 대해서 의료계의 입장은 제정된 수가가 관행수가의 55% 수준에 불과함을 들어 이의 시정을 강력히 촉구하였지만 거국적인 의료보험 실시를 거부하지는 않겠다는 선에서 정리되었다. 그러나 병협은 수가문제로 인하여 당시 회장이 임기를 남기고 퇴진하기도 하였다.
제정 수가의 수준은 기준수가에 있어서 55% 수준이었으나1977년 6월 9일 경향신문 서울지역 종합병원을 기준으로 한 수가였기에 가산율 20%와 약가 등을 감안했을 때 결국 제정원칙에서 정한 75% 수준을 크게 벗어나지 않은 것이었다. 실제 검사료의 경우 제정수가가 당시 국립의료원이나 모 대학부속병원의 관행수가보다 높았고 의원급에 있어서도 서울 변두리의 감기환자 관행진료비가 800원 수준이었으며 성남지역은 800원 미만의 수준으로 유지하고 있었기 때문에 제정수가가 크게 무리한 것은 아니었던 것으로 보인다.[21]
1980년 전두환 정권 시절 지역의료보험 시범사업계획이 수립되었다. 이때 동시에 논의되었던 것이 전국민의료보험체계의 구축이었다. 하지만 시범사업이 부진으로 전국민의료보험체계의 전환 계획에 차질이 발생한다. 가장 큰 원인은 보험료 징수율이 낮아 발생하는 재원부족이었다. 다른 원인으로는 의약분업의 분쟁 여파, 보험관리운영체계 논쟁의 여파였다. 그러나 사회적으로 85년 의료보장 인구는 전인구의 50% 선을 넘어서게 되었다. 이로 인해 의료보장계층과 비보장계층간의 차별성은 보험수가와 일반수가의 차이와 함께 점점 사회적 문제로 대두되어 갔다. 이러한 사회적 분위기에 따라 의료보험 확대실시를 전제로 한 연구가 정부 안팎에서 시도되었다.
보건사회부는 이러한 국민의료보험제도 도입을 위하여 종합연구사업을 진행하였다. 이 종합연구사업은 보건복지부의 예산과 함께, 의료보험조합연합회(4000만원), 공교공단(1000만원), 한국인구보건연구원(2000만원)을 부담하여 진행되었다. 이 연구사업은 당시 기준에서 가장 큰 규모의 연구사업이었다. 연구를 위해 문옥륜 서울대교수, 인보련의 이재식 수석연구원 등의 5명의 연구원으로 연구팀이 구성되었다.
이후 1986년 본격적인 전국민의료보험 실시 방침이 세워지고 이에 따라 보건사회부는 확대준비사업을 추진하게 된다. 이때 계획은 1988년 농어촌 지역 전면실시, 1989년 도시지역 전면실시, 조합설립은 시군구 단위라는 방침을 정해둔 상태였다. 당시 대통령에게 보고된 기본방향은 다음과 같다.

• 1989년까지 전국민의료보험 확대를 실시하는 것을 전제로 1988년에 농어촌지역, 1989년에 도시지역에 지역의료보험을 단계적으로 확대 실시한다.
• 보험재원은 보험료로 조달하되 저소득층의 보험료 경감을 위하여 정부부담제를 도입하고 관리운영비는 전액 정부에서 지원한다.

이 초안 당정협의 과정에서 다음과 같이 변경된다.

• 확대대상: 88년 농어촌지역, 89년 도시지역
• 보험재원조달: 보험료로 조달(보험료는 소득, 재산, 가족수에 따라 차등부여)
• 저소득주민의 부담경감을 위해 보험료 일부 및 관리운영비 정부부담(보험료의 25%~50% 지원)
• 각 지역별로 의료보험조합을 설립하여 운영
• 진료비 심사기구의 일원화

이후 1987년 1월 23일 보건사회부의 훈련에 따라 전국민의료보험 실행위원회가 설립되게 된다. 이후 의료보험법의 개정이 진행된다. 여기서 당시 의료계가 수가고시제를 폐지하고 보험자단체와 의사단체의 수가협정 및 신고제를 도입하자고 제안하였다. 이 제안에 대해 가장 큰 반발을 했던 것은 당시 의료보험조합들이었다. 의료보험조합들은 의료계 주장이 의료인의 이익만을 보호하고 전체국민의 이익을 희생시킬 수 있다고 경고하였다. 또 한국경영자총협회도 수가협정제에 대해서 부정적인 의견을 제시하였다. 이후 수가협상에 진행되었는데, 당시 수가협상과정에서 의료계는 연 20%인상을 주장하였고, 이에 대해 한국생산성본부는 보건사회부로부터 병원경영 수지분석 용역연구를 의뢰받아 인건비 수준별로 최하 9.2%에서 최고 12.9%에 이르는 인상율을 결정제시한 바, 보건사회부는 그 중 일반의 인건비와 전문의 인건비를 차등적용한 12.2% 인상율을 수용하여 채택하였다.
1988년 기존의 조합별 의료보험조합을 통합하는 구상이 나오게 된다. 그러나 당시 여건의 어려움으로 광역조합 설립이라는 변형된 조합방식으로 변경되게 된다. 이 광역조합설립안을 골자로 한 국민의료보험법안은 큰 파동을 일으키게 된다. 이 안은 많은 논란을 일으켰는데, 그 이유는 기존의 작업장별, 지역별 의료보험조합에서는 보험료가 해당 조합 내에서 소진되었으나, 광역별로 통합할 경우 광역으로 보험료를 부담한게 된다는 것이었다. 당시 반발했던 직장의료보험의 사용자측은 근로자 보험료 50% 부담 이외에 자영업자 몫의 보험료를 추가로 낼 수 없다고 반대의견을 표시했다. 이러한 논란은 극심했으나, 국회를 통과하게 된다. 국회통과이후 엄청난 논란이 시작되었고, 궐기대회가 개최되기도 하였다. 그 결과 1988년 3월 15일 '''노태우 당시 대통령은 국민의료보험법안에 대하여 거부권을 행사한다.'''# 환부된 법안은 재적의원 3분의 2 이상의 동의를 얻지 못하여 폐기처리 된다.
이후 의료보험은 전국민을 대상으로 하는 의료보험이 아니라 지역별, 도시별, 직장별 의료보험조합의 형태로 유지되게 된다. 이 과정에서 정부는 적정한 재원을 공급하고 조합에 대한 지도와 계도, 각종 절차 개선을 통해 조합들이 정착할 수 있도록 지원을 하게 된다.
지속적인 경제 성장으로 국민소득이 향상되고 생활수준이 향상되면서 의료서비스에 대한 인식이 기초적인 의료문제 해결에서 실질적인 의료서비스를 제공해야 한다는 인식으로 확산되어 갔다. 이에 저부담 저급여 체계에서 적정부담 적정급여를 받을 수 있도록 제도 개선에 들어간다. 예를 들어 초기의료보험법상 요양급여기간은 동일상병 180일이었으나, 1985년에는 연간 180일로 연장, 1988년 연간 180일 초과하더라도 연간 30만원 미만일때는 그 금액에 달할 때까지 급여를 받을 수 있도록 하였다. 이후 이 상한선은 91년에 45만원, 93년에는 55만원으로 상향조정되었다. 또한 보험급여도 상승하게 된다.
초기는 지역 의료보험과 직장 의료보험으로 나뉘어져 있고 전국에 수백 개의 지자체별로 의료보험조합을 구성하고 직장은 직장끼리 보험조합을 구성해서 자기들끼리 회계를 만들어서 운영했다. 그러다 보니 작은 의료보험조합은 조합비가 바닥나면 의료기관에 의료비 지급을 할 수 없고 결국 조합원은 보험정지가 되는 일이 발생하기도 했다. 그리고 지역을 벗어나서 타 지역의 원정 의료나 종합병원 등의 진료를 제한하기도 했는데 이는 국민의 입장에서는 매우 불편한 제도였다.[22] 결국 일부 조합의 진료비 늑장 지급으로 의료기관의 고통이 커지자 의사회와 지역조합의 실력대결이 벌어지기도 했는데 이런 점을 보완하기 위해서 김대중 정부는 전국의 지역 의료보험조합을 통합하고 직장의료보험조합까지 하나로 통합하는 작업을 추진한다.
김대중 정부 초기 직장 의료보험과 전국 각지의 지역 의료보험을 통합하는 대개편을 하고,[23] 2000년 마지막 남은 직종 의료보험조합을 국민의료보험과 통합해 개칭된 현재의 '국민건강보험' 체제가 완성된다. 중소업체였던 의료보험조합 역시 통합하여 2000년 7월 1일 지금의 대기업급 공공기관 국민건강보험공단이 탄생한다.
그리고 결과적으로 국민건강보험공단은 막강한 권한을 가지게 되었으며 의료기관에게 절대적 우위를 점하기 시작했다. 특히 국민건강보험법이 성립된 이후 의사들은 건강보험공단에 등재되지 않는 한 의료행위를 하지 못하게 되었다.
현재 한국은 '''일단 출생신고에 들어가면 강제적으로 보험에 가입되는 의료보험 당연지정제를 시행하고 있어 보험을 거부할 시 콩밥을 꼭 먹게 되어 있다.''' 외국인들도 마찬가지라 일정한 체류 자격을 갖춘 '''외국인들도 6개월 이상 체류하면 강제 가입이며, 이를 거부하면 한국에서 추방 & 일정 기간 동안 입국금지를 당할 수 있다.''' 이는 국적에 관계 없는 사항으로서 체류자격을 가진 외국인들도 자동가입되는 게 의료보험이다. 외교 및 공무 목적으로 온 외국인만 예외이다. 또한 관광 등의 단기체재도 예외인데 6개월 이상 있을 일이 없기 때문이다.[24]
그리고 병원 및 의료 기관에서 본인 부담금 외 금액을 청구하면 국민 건강 보험 공단에서 심사, 기각 및 삭감이나 승인을 했었는데 심사평가에 대한 공정성 문제로 인해 심사평가원을 별도로 분리했다.

3. 상세

---

국민건강보험의 효과는 굳이 말하지 않아도 한국인이라면 대다수는 잘 알고 있을 것이다. 물론 이것은 시민과 의료인들의 피땀으로 이뤄낸 성과이기도 하지만, 어쨌든 개인 입장에선 본인이 아파서 병원에 가면 대부분의 진료 금액은 국가, 정확히는 국민건강보험공단에서 납부하고 본인은 일부 본인 부담금만 부담하게 되니 참 좋다. 총 의료비용도 OECD 평균의 약 70% 수준이란 말도 있다. 말 많고 탈 많은 국가 빼도 절대 비싼 편은 아니란 소리.
이런 국민건강보험의 존재는 단순 질병은 '''병원에서 약국까지 전부 만원 한 장으로 해결'''할 수 있게되자 사람들이 병원을 쉽게 찾도록 만들었고, 한국 의사들의 노력 덕분에 한국인들의 평균 수명은 빠르게 증가했고, 2006년에는 미국도 추월했다.[25] 현재 한국에서는 아파도 돈이 없어 치료 못 받다 죽는 일은 잘 없다. 2013년 국민건강통계에 의하면 만 19세 이상 인구 중 경제적 이유로 병원에 가지 못한 비율은 남성 1.5%, 여성 4.1% 정도이고 한국 국민의 90% 이상은 '''시간이 없어서''' 병원에 못 간다고 한다.[26] 다만 아무래도 보장성이나 적용 범위, 보장액 등을 사보험과 비교하면 한참 떨어지기 때문에 경제력이 어느 정도 되는 사람들은 국민 보험의 혜택을 받고 있으면서도 상당수는 사보험을 하나씩 들고는 있다.
한국의 의료보험 제도를 비판하는 측에서는 전혀 동의하지 못하지만, 당연지정제라든가 누진적 보험료 납부 체계 등에 있어서는 분명 선진국도 참고할 수 있을 정도로 긍정적인 평가 지점이 있다. 물론 낮은 의료수가 문제, 넓은 비급여대상의 문제 등의 단점도 있다. 국민건강보험의 문제점을 지적하는 사람들은 건강보험 수가가 지나치게 싸게 책정됐다는 점을 지적하며 이러한 비정상적 운영이 의료체계의 부실을 유발하는데, 정부와 국민이 싼 것만 찾는다고 분노하고 있다. 그럼에도 불구하고 국민건강보험이 큰 만족도를 얻는 건 무상의료를 지원하는 국가들에 반해 진료를 빠르게 받을 수 있기 때문이다. 실제로 캐나다에선 (물론 극단적인 사례긴 하지만) 복통 진찰을 위해 15개월 가까이 기다린 사람이 있을 정도로 진료 대기시간이 길다. 이와 관련된 자세한 내용은 아래 6번 문단을 참조하자.
선진국 중 단연 후진적인 공공 의료 보험 체계를 자랑하는(...) 미국에서는[27] 한국인들은 그야말로 의료 천국에서 살고 있다는 말이 나온다. 미국식 의료 보험 제도는 의사들 간의 경쟁을 촉진해서 미국을 세계에서 가장 뛰어난 의료 기술 국가로 끌어올렸으나 돈이 없으면 의료 혜택 자체가 불가능 하도록 비용도 올렸다. 덕분에 미국의 평균 수명은 선진국 중 최하위권이다. 각설하고, 미국인 영어강사에게 한국의 장점을 물어보면 가장 먼저 나오는 게 싼 병원비다. 오죽하면 '''의료 쇼핑'''이란 말까지 나올까. 대략 비행기삯을 포함한 교통비 + 한국에서 한국의 의료보험 없이 치료받는 비용이 미국 내에서 치료받는 것보다 저렴하다고 생각하면 된다. 물론 병명마다 차이는 있다.
참고로 홍콩의 경우 영국식 시스템이지만 미국으로 튀는 의사도 없고, 문제없이 양질의 정부병원 진료시스템이 잘 돌아간다. 홍콩의 의료수가 자체는 한국보다 비싼 편이라 진료비 지원이 안 되는 개인병원을 개업해 버리면 돈이 많이 벌리고, 그에 맞춰서 정부병원 의료진에 대한 급여도 높게 형성되기 때문이다. 개인병원은 고객도 부유층이라 돈이 된다. 특히 중국대륙 부자들이 많이들 찾아오기도 한다.
사실 고치는 수준으로만 보면 영국, 프랑스, 홍콩, 일본, 호주 그리고 말 많은 미국이 잘 고치긴 한다. 그렇지만 문제는 의료비도 그만큼 비싸다는 것. 홍콩과 영국의 NHS는 세금으로 운영되기 때문에 세금으로 병원비를 대신 낸 셈이 된다. 물론 그렇다고 계속 말하지만, 미국식 의료가 훌륭하고 모범이 될 만하단 소리는 절대 아니다. 장기적으로 영국 및 홍콩의 NHS 식으로 정부 병원을 따로 운영하거나 광역 응급센터를 지정, 국고 보조로 준공영화 시키고 개인병원의 진료비는 올려서 의료쇼핑을 막는 게 더 적당하다고 생각하지만 결국 돈을 더 지불해야 한다. 영국, 홍콩이 의료 이용은 한국의 절반이지만 의료비는 한국의 두 배를 쓰고 있다. 무슨 말인가 하면 동일한 의료서비스를 받는데 영국, 홍콩식은 지금의 4배 이상 비용을 지불해야 한다는 것이다. 의료는 창조되는 것이 아니다. 위의 말들이 이해가 잘 안 된다면 병원에서 진료비를 낼 때 카드전표만 받지 말고 영수증을 발행해달라고 요청한 후 그 영수증을 매우 자세하게 훑어보면 된다. 무슨 말인지 한 번에 이해될 것이다.(...)

3.1. 본인 부담금

---

의료기관은 법으로 정한 금액만큼 반드시 비용을 받아야 한다. 받지 않으면 불법이므로 의료기관에서 가격 깎아달라 하면 불법을 요구하는 꼴이다. 건강 보험 제도에서 시행하는 의료 서비스인 요양 급여도 비용 중 일부는 환자 본인이 부담해야 한다. 질병의 종류와 환자가 진료받은 의료 기관에 따라 부담 금액이 다르게 적용된다. 이렇게 수많은 진찰료에 일정 비율을 본인부담금으로 징수하니 의사들이나 병원에서 진료비를 물어보면 잘 모르겠다는 식으로 모호하게 말하는 경우가 있다. 진찰료 뿐 아니라 각종 항목에 대해서 일일이 금액을 십원 단위까지 산정하고, 초진, 재진, 야간, 공휴일에 따라 다 다르다. 이것을 본인 부담 10%, 30% 등으로 계산해야 하니 일원 단위까지 떨어지는 일이 비일비재하다. 실제 잘 유통되지 않는 십원 미만은 포기하는 의료기관이 상당해서 이런 낙전으로 인한 의료기관 피해도 수십~수백억 원은 된다.
단, 다음과 같은 경우에는 전액 본인 부담이라 하여 어느 의료 기관에서 진료를 받든 동일한 금액의 본인 부담액이 부담된다.

1. 요양 급여 절차에 따라 요양 기관을 이용하지 않을 경우.[28]
2. (단기 복무자) 하사, 병, 무관 후보생으로 군에 복무 중인 자나 교도소 기타 준하는 시설에 수용되어 있는 자가 지정된 기관 외 다른 요양 기관을 이용할 경우.[29]
3. 보험료 체납으로 급여제한을 받은 자
4. 구급차를 이용하여 응급 의료 기관으로 이송되었을 경우의 이송처치료 및 응급의료 수가 기준에서 정한 응급 의료 관리료 산정 대상이 아닌 환자의 응급 의료 관리료.

3.1.1. 본인부담상한제

---

환자가 중병 등으로 인하여 장기입원을 했을 시 부담을 최소화 해주는 제도이다. 환자의 건강보험료 정산에 따른 퍼센테이지에 따라서 최하 200만 원[30], 아무리 건강보험료를 많이 내는 부자라도 최대 400만 원까지는 '''환급'''을 해준다. 2014년부터 최하 100만 원, 최대 500만 원으로 폭을 더 확장하였다. 상한제의 적용방법은 사전 적용과 사후 환급금 2가지가 있다.
사전적용은 같은 병원에 입원해서 보험이 적용된 병원비가 500만 원을 초과 할 경우 그 초과금에 대해서는 해당 의료기관이 환자에게 청구하지 않는 것으로 만약 보험이 적용된 병원비가 800만 원이라면 500만 원만 지불하고 나머지 비용은 지불하지 않으며, 추후 1년이 지난 후 건강보험료 납부의 소득수준에 따라 최대 400만 원의 환급을 다시 받을 수 있게 된다.
사후환급금은 보통 입원이 아니라 외래로 고가의 신약을 투여받는 등 고가의 보험 적용된 진료비를 사용하는 환자에게 1년(1월~12월)이 지난 후 초과분을 환급하는 제도로 가령 매월 100만 원씩 진료비를 쓰는 환자에게 1년(1월~12월)이 지난 후 500만 원이 초과되는 비용을 6개월 후부터 매달 100만 원씩 환급을 해주며 정산이 끝나게 되면 소득수준에 따라 최대 400만 원을 다시 환급해준다. 공단에서 사후 환급금 지급요청 신청서를 해당자에게 우편으로 발송하며, 대상자는 신청서를 받은 후 공단에 전화 또는 직접 신청하면 된다.
단, 특진 같은 비급여 항목은 상한제에 포함되지 않으므로 주의. 본인부담상한제의 자세한 설명

3.2. 급여의 제한

---

자격이 있다 하더라도 다음의 경우에는 보험 급여가 제한되거나 정지된다.

3.2.1. 제한

---

1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄 행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때.[31]
2. 공단이나 요양 기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 때. [32]
3. 고의로 서류나 기타 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 회피한 때.
4. 세대 단위의 보험료를 6개월 이상 체납할 경우, 완납 시까지 정지 된다. (분할납부 신청 시 급여제한해제)

3.2.2. 정지

---

• 국외 여행 중일 때.
• 국외 업무에 종사 중일 때.[33]
• 병으로 복무중인 군인일 때.
• 교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용되어 있을 때.

하지만 3번과 4번의 항은, 그래도 이 두 개 항에 해당하는 자가 요양기관에서 요양 급여를 받았을 시 예탁 받은 금액으로 보험급여가 가능하다. “무조건 안 돼.”는 아니란 뜻.

• 예외 : 기초생활수급자로 의료급여를 수급받고 있을 경우에는 권한이 상실되기 전까지 국민건강보험이 정지된다. 의료급여는 공단이 아닌 지자체에서 의료비(비급여 본인 부담)를 일부/전액 부담하는 제도이므로, 공단에 보험료를 납부하지 않아도 되기 때문이다. 다만 건강검진 안내통지문은 공단의 명의로 송부된다.

3.2.2.1. 자격정지 및 자격정지의 해제

---

1번과 2번은 '''출국 후''' 국민건강보험공단에 전화해서 출국사실을 전하면 바로 정지시켜 준다. 정지된 날짜만큼 보험료를 안 내므로 장기간 출국 시에는 반드시 연락해서 내지 않아도 되는 보험료는 내지 말자. 출국 전에 전화로 정지 요청을 해봤자 출국 사실이 조회가 안 돼서 씨알도 안 먹히니 주의.
만약 장기간 외국에 있었는데 공단에 출국사실을 연락하지 하지 않은 상태에서 귀국을 했다면 높은 확률로 국민건강보험이 정지되어 있을 것이다. 입국후 2~3일 정도가 지나면 국민건강보험공단에서도 개인의 출입국 사실 확인 조회가 가능하므로 국민건강보험공단 콜센터나 주민등록지를 담당하는 지사의 자격부과과에 전화 한번 하면 정지를 해제할 수 있다. 하지만 그 2~3일도 기다릴 수 없다면 주민등록지를 담당하는 지사의 부과과에 여권정보면과 한국 입국도장이 찍힌 페이지나 출입국사실증명서 혹은 귀국편의 비행기 티켓을 팩스로 보내거나, 해당 지사에 신분증 지참하고 직접 방문하면 바로 해제시켜준다.
최근엔 그냥 아무런 서류 없이 전화 한통으로 자격정지 해제를 해 주는 경우도 있다. 하지만 공단,직원에 따라 전화로만은 안 된다고 하는 경우도 있으나, MMS나 E메일 등으로 여권과 비행기 티켓의 사진을 보내주는 정도면 보통 해제해 준다.
만약 자격정지 해제가 안 된 상태에서 병원에 가면 100% 본인 부담으로 진료를 받아야 된다. 하지만 추후에라도 자격정지를 해제한 다음 병원에 방문해서 문의를 하면 정산[34]을 해주니 참고해두자.

3.3. 비급여 대상

---

건강보험의 재정의 한계로 보험을 적용할 수 없는 부분이 분명 존재할 수밖에 없다.[35]

1. 업무 또는 일상 생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위나 약제 및 치료재료.

1. 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위, 약제 및 치료재료.

1. 예방을 목적으로 질병, 부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니한 경우.

1. 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여 원리에 부합하지 아니한 경우

1. 건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우[36]

기타 등등이라고 하는데 이 역시 모호한 기준이다. 한국의 보험이 굉장히 헬~스러운데 예를 들면 의약품의 사용기간은 7일로 정해 놓고 환자가 7일 이내에 회복하지 않아도 사용을 중지해야 한다. 물론 법규상으로는 의료진의 판단 어쩌구 하는데 그런 것 없다. 그런 애매한 조항은 법이라는 조항에서 사용하면 안 되는 용어인데 의사들의 법 무지를 악용한 수법이다. 생사가 달린 문제에서 의사들은 대부분 법을 무시하고 환자를 살리는 경향이 있는데 그럴 경우 범죄자가 된다. 법을 어기면 범칙금을 내야 하는 것처럼 의약품 비용을 배상하고 치료 비용도 받을 수 없다. 중증 환자 치료를 전공으로 하는 의사들이 사라지고 있는 중요한 이유 중 하나다. 대표적인 사례가 중증외상외과의 독보적인 인물 이국종 교수다. 진료를 많이 할수록, 환자를 많이 구할수록 적자가 늘어난다.

3.4. 보험료 부과

---

관련 기사
크게 직장 가입자와 지역 가입자로 나뉘어서 보험료가 부과된다. 소득조사는 국세청에서 자료를 받아오는 부분과 직원이 직접 소득실태조사를 위해 나가는 부분으로 나뉘는데, 국세청에서 탈세문제를 해결하지 못하는 것처럼 지역가입자의 소득을 정확하게 파악하는 것은 불가능한 것은 명확한 사실이다. 지역가입자는 보험료가 가지고 있는 재산과 소득에 따라 산정해서 나오기 때문에, 일반적으로 꽤 비싸게 나온다. 소득이 적어도 집이나 차가 있으면 보험료가 부과되기 때문에 이에 대한 불만도 많은 편이다. 이에 대해 불만이 생길 수밖에 없고 건강보험공단에는 (2015년 기준) 매년 6천만 건씩의 민원이 쏟아진다고 한다. 그러나 집이 없거나 차도 없거나 하는 경우에는 상대적으로 적게 나오게 된다. 물론 어디까지나 '상대적'인 것이지, 저렴한 것은 아니다. 이 재산과 소득은 가족끼리 통합해서 계산하므로 재산 명의를 다른 가족 구성원(배우자, 부모 등)으로 돌린다거나 해서 보험료를 낮출 수 없다.
자신을 부양해 줄 가족이 없는 대학가의 가난한 고학생들의 부담이 커지는 것에도 지역가입자의 어마무시한 보험료 산정방식이 일조한다. 2016년에 만 20세가 되는 학생이 대학 수업료는 국가장학금으로 충당하되 정말 소득도 없고, 재산도 없고, 부동산 전월세도 없다면 보험료로 10,700원을 납부하게 되지만 500/35의 원룸을 월세로 잡고 60만 원 정도를 아르바이트로 벌면 순식간에 30,800원으로 보험료가 올라가게 된다. 60만 원에서 월세를 뺀 25만 원에 고정지출과 식비 등을 한 번 더 빼고 나면 전공 교재 한권도 구매하기 빠듯한데, 3만 원이라는 보험료는 이들에게 상당한 압박을 가져다준다. 물론 3만 원은 60만 원 정도하는 사람에게 적지 않은 돈임에 분명하지만 부양해줄 가족이 없는 고학생이고 정말 수입이 60만 원이라면 본인이 찾아서 의료급여1종이나 2종이 되면 부담없이 진료를 받을 수 있다. 그리고 진짜 정말 3만 원이 많은가에 대해서 고민해볼 필요도 있다. 한 달에 병원 두 번만 가도 진료비 및 약값에서 산정받은 액수에 따라 보험료 낸 본전은 뽑는다. 유독 대한민국은 의료비에 각박한데 자기 몸이 누군가에 의해서 다치면 최소 천만 원 이상 보상받을 생각을 하면서 자기 몸을 치료하기 위해 내는 돈은 몇십만 원만 되도 아까워 하는 경향이 심하다. 내 몸을 안전하게 지키는 비용으로 3만 원이 과하다고 볼 수는 없다. 문제는 위 예시같은 경우는 늙어봐야 20대 중후반 내지는 30대라는 것. '''재수없이 교통사고같은 걸 당하지 않았다면, 운이 좋으면 1년에 한 번도 의료기관을 이용하지 않을 수도 있는 나이다.'''
직장가입자는 혜택이 많은데, 다니는 회사에서 보험료의 절반을 부담한다. 이 때문에 일반적으로 상당히 저렴한 보험료를 내게 된다. 원래 보험료에서 50%나 깎이는 것인 데다 보험료 산정시 소득만 보기 때문이다. 하지만 결국 회사 입장에서는 급여나 건강보험료나 모두 인건비일 뿐이다. 원래 직원들의 급여로 지출할 돈을 줄여 건강보험료로 지출하는 셈이다. 또한 국민연금에 비해 상한액이 높은 편이다. 2020년 기준으로 상한액은 월 332만2천170원에 달한다.
직장가입자가 되면 일단 그 사람만 지역가입자에서 빠지게 된다. 나머지 가족은 지역가입자로 남는데, 만약 가족의 소득이 미미하다면 부양가족으로 등록할 수 있다. 이 경우 가족이 모두 직장가입자 취급을 받으므로 순수하게 소득만 따져서 보험료가 계산되기 때문에 정말 저렴해진다. 거기다 회사에서 나올 경우 "임의계속가입자" 제도를 활용하면 최장 3년까지 원래 회사 다닐 때 내던 보험료를 그대로 낼 수 있다. 단 이 제도는 첫 달 보험료를 안 내면 자동으로 지역가입자로 전환되니 잊어먹지 말고 꼭 내자.[37]

2017년 건보료 개편안을 내놓았다.

3.5. 직장가입자 보험료 정산 방법

---

2000년 이전까지만 하더라도 직장가입자의 보험료 정산이라는 제도 자체가 존재하지 않았다.[38] 그에 따라 과거엔 매월 건강보험 공단에서 고지되는 개인별 보험료에 이상이 없는지 확인 비교하고 급여에서 공제를 해야 했다.[39] 불행하게도 4대보험 중 정산이 가장 귀찮은 게 건강보험이다. 개인도 부담하기에 급여에서 예수도 해야 하고, 퇴직정산이나 연말정산 결과에 따라 정산도 하고, 고용보험과는 달리 대부분의 회사에서 고지된 대로 납부하기에 연말에 예수금액과 정산금액과 차이가 난다.[40] 국민연금은 아예 정산이란 게 없다[41].(월보수액 신고한 대로 납부하고 매년 6월에 월보수액을 다시 통보함) 산재보험은 회사가 100% 부담하기에(근로자 개인이 납부 안함) 산재보험으로 인해 급여에서 공제할 일은 없다. 고용보험은 근로소득원천징수영수증상의 금액 기준으로 보험료를 재산출하지만 보통의 회사에서는 0.65%(실업급여)만큼 급여에서 정률 공제하여 해결한다.
문제는 건강보험 및 국민연금은 공단에서 부과한 대로 급여 예수를 하는데 정산 제도가 없는 국민연금은 차치하더라도 건강보험은 정산이 수시로 이루어진다는 것이다. 직장가입자의 건강보험 정산 방법은 다음을 참고하면 된다(퇴직정산, 연말정산 모두 동일) 인사팀에서 취득신고한 월 보수액이나 작년 보수총액으로 산출된 기준급여대로 12개월 내내 받았으면 당연히 보험료가 추가로 정산될 이유는 없겠지만, 실제로 급여는 변수가 매우 많기 때문에 거의 대부분 증감이 발생한다. 예를 들어 홍길동은 2016년 1월 2일 A사에 입사하여 10월 31일에 퇴사하여 50,000,000원의 근로소득을 받았다(비과세 소득[42] 및 퇴직금 제외[43])
아래 건강보험 정산방법은 2016년 보험료 기준이다

1. 당해년도 총 보수액으로 월보수액 및 근무개월수를 산출한다. 이 경우 홍길동의 월 평균 보수액은 5,000,000원이다(50,000,000/10개월)[44], 근무개월수도 10개월이다(하루라도 들어있으면 개월수 포함)
2. 월 평균 보수액에 3.06%를 곱한다(개인분, 원단위 절사) 이 경우 153,000원이 산출되었다.
3. 장기요양보험료는 153,000원에 6.55%를 곱한다(원단위 절사) 이 경우 장기요양보험료는 10,020원이다.
4. 홍길동의 월 부담해야 했던 보험료는 총 163,020원이었다. 10개월 동안 홍길동은 163,020원 * 9개월[45] = 1,467,180원이므로 급여 예수를 이만큼 했는지 확인하고, 부족하면 퇴직금이나 마지막 급여에서 추가예수하고, 만일 예수금이 초과하면 퇴직이후나 연말정산시즌[46]에 돌려주면 된다.
5. 만일 홍길동이 해외근무를 했다면 해외근무 기간에는 보험료를 전액이나 반액 감면 받는다. 단, 매월 1일에 한국에 있었든가, 건강보험 감면 해지를 하여서 건강보험 혜택(병원진료)를 받으면 해당 월은 감면이 없다.

참고로 2016년부터는 직장가입자 월보수액 신고가 의무라서 재직자는 매월 보험료가 정산된다.

4. 특징

---

4.1. 법률에 의한 강제 가입

---

국민건강보험법에 따라 전 국민 의무 가입이다. 일반 사보험은 개인의 자유에 따라 들어도 되고 안 들어도 된다. 하지만 국민 보험은 일정 자격이 있다면 본인의 의사에 관계없이 무조건 가입하게 되어 있다. 국민뿐 아니라 의료인들 즉, 의료기관도 가입한다.[47] 또한, 사보험은 병원에 따라서 보험금 지급을 거부할 수도 있지만 국가 건강보험은 보험금을 무조건 지급해야 한다. 이에 대해 의료인들의 반발이 거세다. 자유시장경제에 반하는 제도라는 이유이다. 실제로 강제성 때문에 공산주의 드립에 휘말리는 점도 있다. 실제 미국 보수주의자들은 의료보험을 공산주의자들의 주장이라고 공격하기도 한다. 사실은 사회주의와 공리주의의 결합이며 사회주의와 공리주의가 합쳐지면 공산주의와 비슷해질 수 있어 미국에서 전국민 의료보험이 실시되지 못하는 이유 중의 하나이다.
다만, '법률에 의한 강제가입'이란 게 마치 우리나라 건강보험제도가 정의롭지 못한 것처럼 들리는데, 다시 말하지만 우리나라의 건강보험제도는 사회보장제도이며, 기본권을 보장하기 위한 수정자본주의 이념 중의 하나이다. 사민주의 자체를 사회주의로 매도하면 할 말이 없기는 한데, 건강보험제도는 사회보장제도이고 영국, 독일, 프랑스 등 유럽 선진국에서 1880년대, 즉 100년 전부터 도입했던 제도이다. 우리나라 건강보험이 강제가입이라고 비난하는 건 사회민주주의 등장 이전에 자유시장경제 체제가 얼마나 심한 폐단을 낳았는지를 모르고 하는 소리다. 사회보장이 우리 헌법에 포함된 이념이라는 것은 헌법학 개론이나 정치학 개론서 하나 몇 페이지만 읽어봐도 자명하다. 당신이 암에 걸리는 게 당신만의 잘못이 아니라는 게 현대 헌법의 시각이다. 영국에서 수많은 노동자들이 각종 질병, 예컨대, 광산 노동자가 폐암에 걸리고 하는 것이 그 사람 개인의 잘못인가? 시장경제, 자유주의가 낳은 폐단이었기 때문에 이것을 수정하는 것이 사회보장제도였다. 또한 시장경제 측면에서도 강제 가입은 좋은 점이 분명히 있다. 효율적인 시장경제를 해치는 요인 중 역선택 문제와 불확실성 문제를 확실히 줄여주기 때문이다. 사적 보험은 역선택을 거르지 못한다. 강제 가입이 폐지되면 몸 상태가 안 좋은 사람만 보험을 가입할 것이기 때문이다.

한편 서비스 제공자들에게 가입을 강요하는 것은 파시즘적 사고방식이라는 지적도 있다. 폐암 치료를 위한 치료재 채취를 위해 또 다른 노동자들이 싼 가격을 위해서 저임금이나 싼 노동을 강요하는 것은 과연 합리적일까? 착한 가격론에는 예외가 없다. 서구의 보험은 적절한 대가를 지불하는데 한국 건강보험은 전체주의적 성격으로 의사, 병원, 의료업계등 소수 집단의 희생을 강요한다. 그 점에 있어서는 파시즘적 성격이 있다. 때문에 이 국민 보험 가입 자체를 개인의 자유로 두는 게 옳다고 하는 의견도 있지만, 건강 보험이 사보험보다 보장성이 낮을 정도는 연봉이 가볍게 억대는 넘을 정도로 많이 버는 사람들에게 한정된 이야기이다. 중산층들에게 사보험은 건강보험보다 보장성이 높으면서, 더 저렴하게 '''나올 수가 없다.''' 가난한 사람들이 덜 내는 보험료를 부자들이 충당하는 제도니까. 또한 의사는 돈을 많이 버니까 가입을 강요해도 된다는 주장은 논리적 오류에 해당하며 파시즘이 맞게 된다.
다만, 그럼 '''왜 국가가 나에게 가난한 사람들의 의료비를 대신 납부하도록 강요하는가?''' 라는 질문이 생긴다. 하지만 이러한 기본적인 사회안전망 제도는 부자와 빈자를 떠나 인간의 삶의 질 자체를 올리는데 필수적이라는 점에서 중요하다. 간단한 예시로 전혀 아쉬울 거 없는 수천억대 부자들이 각종 세금이 훨씬 낮은 아프리카 국가들로 왜 안 떠나나를 생각해보면 간단하다. 또한, 이 제도가 없다면 사보험도 월 보험료가 천정부지로 솟을 게 명약관화하다. 그래서 안기부에서 일하면서 좌빨(...) 때려잡던 정형근 전 이사장도 국민건강보험공단 이사장 재직 중에 우리나라 의료보험 시장의 민영화에 대해 적극 반대했다.
본인이 건강보험공단 이사장이었다는 점도 있겠지만 단점에 비해서 여전히 장점이 매우 큰 사회보장제도인데다 이걸 민영화한다고 해서 가입의 강제성이 없어지는 것 이외에는 큰 장점이 없는 것이 사실이다. 민영화한다고 해서 무슨 획기적인 수익개선방안이나 자금운용방안이 나올 리 만무하고, 보험제도에서 수익성을 추구하기 위해서는 가입비용을 올리고 보장비용을 낮추는 방안밖에 없기 때문이다. 의사들 입장에서도 사회에서의 성과연봉제 반대 입장처럼, 의사간 일방적인 서열화를 통한 임금격차 유도, 의료의 사업화에 반대하는 목소리가 높다. 이러면 정말로 '''돈 되는''' 분야의 의사들만 유리하고 가뜩이나 어려운 외과나 산부인과 같은 분야는 말 그대로 사장되어버릴 가능성이 높다. 그러나 이렇게 특정분야에만 쏠리고 비인기과는 월세가 높은 지역의 경우 들어오지도 못할 정도가 된 근본적인 원인이 건강보험 제도라고 보는 시각이 많다.

4.2. 대한민국 국민이라면 누구나 가입 가능

---

대한민국 국민이라면 누구나 가입이 가능하다. 상술했듯 어차피 가입 의사를 묻지도 따지지도 않고 일괄적으로 가입시키기 때문에 흔히 간과되고 있는 사실이지만, 이는 사보험에 비하면 어마어마한 장점이라고 할 수 있다. 2018년 6월 7일 보건복지부가 발표한 개선안에 따르면 외국인도 6개월 이상 체류하고 있다면 국민과 마찬가지로 강제가입이다.외국인 건강보험, 3개월 체류→6개월, 임의 가입→의무로 변경 그럼에도 선진국에서도 외국인이 가입하기 쉬운 국가이기도 한다.# 게다가 부모가 외국인이라도 자식이 한국인이면 피부양자로 인정받아 건보혜택을 받는 것이 문제점으로 떠오르고 있다.[48]
대표적으로 사보험 중에서 간판급이라고 할 수 있는 실손의료보험의 경우 무직자는 상해 보장을 못 받는다든가, 기존에 특정 질병을 앓고 있으면 가입을 거절당하며, 그 외에도 가입 희망자의 직업에 제한을 거는 식으로 혜택의 사각지대에 있는 사람이 태반이다. 이는 보험사 입장에서는 가히 봉이 김선달 수준의 이득이라고 할만 하다. 보장을 받을 만한 사람은 가입을 거부해버리고 어차피 보장 받을 일이 없는 사람들에게 보험비를 받아챙기면서 땅 짚고 헤엄 치는 식으로 부당거래를 하는 것이다. 그레샴의 법칙을 내세우면서 이를 부정하는 것은 '''보험의 존재 자체를 부정'''하는 것이나 다름 없다. 보험 가입자들은 불쌍한 보험사에게 돈을 기부하는 자선사업가가 아니다. 순수하게 시장주의적 관점에서만 보더라도 불완전 경쟁이나 독점보다는 완전 경쟁을 추구해야 옳지 않은가?
그리고 실손의료보험은 치과 진료를 보장하지 않기 때문에 따로 치과 보험에 가입해야 한다. 암이나 뇌, 심장질환 등에 대해서는 따로 특약을 추가해서 보장받을 수는 있지만 전문가가 아닌 일반 가입자들에게는 이러한 약관 자체가 너무 어려운 것이 사실이고, 이런저런 특약이 추가 될 때마다 보험비는 우후죽순으로 올라간다.
국민건강보험을 개선하지 않고 현 상황의 문제를 해결하려면 사보험의 가입 거부를 금지하고, 보장범위를 확대하며, 보장금액을 늘리는 식의 규제가 필요하다. 그런데 시장자유의 보장이라는 측면에서 보면 보험사들의 상행위에 국가가 이래라 저래라 간섭하느니 차라리 국가정책인 국민건강보험을 강화하는 쪽이 훨씬 명분이 선다고 볼 수 있다.
또한 사보험의 경우 매번 지급받을 건수가 생길 때마다 관련 서류를 준비해서 보험사에 신청하는 절차를 밟아야 하는데, 이런 것이 부담스러워서 지급을 받을 수 있는 상황인데도 불구하고 소액이면 그냥 넘어가는 일이 허다하다. 이에 비하면 국민건강보험은 아예 처음부터 보험금액을 제외하고 차액만을 지불하면 되기 때문에 보장 절차에 있어서도 비교할 수 없을 만큼 간편하다.

5. 비판

---

드물게 약자의 입장에서 잘 만들어진 제도인데, 이렇게 되기까지 많은 시행착오와 반발이 있었으며 의료계에 엄청난 고통을 주고 있다.[49][50] 또한, 건강보험이 적용되는 주요 전문과들의 붕괴가 이어지고 있으며 아래와 같은 문제점들이 생겨나게 되었다.
건강보험제도가 없다면 우리의 병원비는 최소 3배에서 최대 20배까지 늘어난다는 주장[51]이 있는데 일부는 사실이 아니다. 무엇보다도 자유시장경제는 그 나라 경제 상황에 따라서 재화의 값어치가 결정된다. 한국의 경우 초음파가 보험급여화 되면서 오히려 본인 부담금이 기존 초음파 검사 비용보다 올라가는 상황이 발생하기도 한 것이 그 사례. 시장경제원리가 작동해서 의원급에서 경쟁으로 인해 초음파 가격을 덤핑 가격으로 시행했는데 정부에서 일괄적으로 통일해 버리니 덤핑가격보다 더 많은 본인 부담금을 낸 산모들이 항의한 것. 국민건강보험이 없어지면 국민들이 겪어야 할 고통은 여러가지이지만 단순하게 병원비가 3배에서 20배까지 뛰는 것을 건강보험제도 폐지의 문제점으로 본다는 것은 건강보험제도의 폐지를 정확하게 인식했다고 보기 어렵다.
저렴한 의료비가 언제까지 유지될 것인가는 부실한 재료로 지은 건물이 언제 무너질 것인가를 보는 것과 같다. 결국 2015년 대한민국 메르스 유행으로 한국의 저렴한 의료비용의 부실함이 적나라하게 드러났다. 메르스 사태로 알려진 놀라운 사실 중의 하나는 건강보험공단에서 책정한 감염관리료, 즉 메르스 같은 것을 대비하기 위한 비용은 하루에 500원(...)이었다. 참고로 메르스 사태를 막은 홍콩은 의료비용 자체는 한국보다 비싸고 의료 시스템도 더 정교하다. [52] 정부병원을 제외한 홍콩의 병원이 한국보다 질이 높을지언정 정부병원은 긴 대기시간과 상대적으로 떨어지는 질로 인해 홍콩 내에서도 상당한 논란에 있다.
특히 사기업이 운영하는 보험이 수익성을 중시하는 것과 달리 국가에서 운영하는 보험이므로 이익을 추구하지 않고 수익자(국민)를 최우선적으로 하도록 되어 있을 것 같지만, 실제로는 건강보험재정의 안정이 최우선이다. [53] 재정이 붕괴되면 일자리가 없으니 한국에서는 간단하게 의료기관에 돈을 안 주면 된다. 의료기관들이 아우성치지만 건강보험공단은 규정에 맞지 않기 때문에 돈을 안 준다고 하면 땡이다. 국민들에게는 의료기관이 "부당청구" 했다고 홍보하고 의료기관의 항의를 막는 한편 국민의 불만은 의료기관으로 전가시키는 일석이조의 효과를 수십 년간 누리고 있다.[54]
하지만, 국민건강보험의 특성상 하나의 기관에서 운영되는 만큼, 재정의 안정이 중요하다는 것도 생각해야 한다. 예를 들어 내 직업의 안정이 보장되려면, 직장이 안정적이어야 하는 것과 비슷하다. 단편적으로 건강보험 재정의 안정을 추구한다고 단언하는 기준도 애매하다는 문제가 있지만, 설령 문제가 있다고 하더라도 그것이 정말 문제인지는 생각해 보아야 한다.
그리고 가장 큰 문제는 '''적정 수가의 기준'''이 문제이다. 의사들이 수가가 낮아 충분한 수입을 벌지 못한다고 주장하는데, 문제는 그 적정한 수준의 기준이 문제가 된다. 이에 대해서 해외와의 단순비교가 유용하지 않다는 의견이 있다. OECD국가의 주요 의료수가에 대한 비교연구[55]에서 지적하는대로, 국가간 의료서비스는 국가에서 운영하는 공적보험뿐만 아니라 민간보험이 존재하기 때문에 한 가지 보험에 대한 정보로 전반적인 수가를 반영하기 어렵다는 점이 있다. 또한 한국보건산업진흥원에서 발행한 해외 4개국 보건의료 및 의료수가 현황[56]에서 지적하는대로 국가별로 상이한 의료수가 체계와 의료보장 체계를 가지고 있어 국가별 진료비의 단순 비교는 적합하지 않다는 문제점이 지적된다.
의사들의 평균 연봉은 약 1억 5천만원선에서 형성되어 있다고 한다. 지방의 경우 연봉은 약 2-3억원을 호가한다. 구체적으로 울산대병원 입원전담의 연봉 제시액이 2.5억이다.# 3억을 제시 한 병원으로 목포의료원#, 적십자 영주병원# 이러한 현실에 지방의 병원 경영진들 사이에서는 "의사 연봉으로 3억~5억원, 간호사 연봉으로 1억원을 제시해도 의료진이 오지 않는다"는 말도 나온다고 한다.#[57]
의사신문을 보면 수가를 이야기하면서 매번 미국과 비교를 한다. 그런데 그 과정에서 생략하는 것이 미국과 한국의 경제규모와 의료수요에 대한 부분이다. 먼저 미국과 한국의 경제규모 수준은 1인당 GDP로만 비교했을 때 2배이며[58], 전체GDP로 비교했을 때 약 21배이다.[미국] 인구규모는 6배에 달한다.[59] 이처럼 국가 수준을 봤을 때, 미국과 한국의 차이는 상당이 큼에도 불구하고 한국과 미국의 수가를 비교하고 있다. 거기에 미국은 한국과 같은 의료체계가 아니라 민간의료시장으로 그 부작용이 상당히 큰 나라이다.
거기에 미국에 비해 한국의사들의 월급이 절대적으로 적은 편이 아니다. 미국 평균연봉이 약 3억 5천만원인데 반면, 한국의 평균연봉이 1억 5천만원이다. 한국과 미국의 경제규모, 인구규모를 고려했을 때, 이는 그렇게 낮은 연봉이라고 보기 어렵다.

5.1. 보험료 부과의 형평성

---

건강 보험 폐지론자들이 가장 크게 들고 일어나는 특징. 특히 피부양자 제도 등 개혁해야 될 문제가 산더미처럼 쌓여있는데, 이 문제는 전 건강보험공단 이사장인 김종대 전 이사장도 지적한 문제이다.# 건강보험료는 사실상의 세금이지만, 세금과는 또 다르게 운영되고 있다. 공평한 세금 부과가 가능할까? 역사적으로 불가능한 일이다. 세금징수는 국세청도 힘든데 당연히 일개 보험회사(공기업이긴 하지만)가 적절하게 운영하는 것은 불가능한 일로 매년 공평부과 논란이 일고 있다. 그런 이유로 대한민국의 건강보험은 보험이 가지고 있는 보장성과 함께, 국민이 기본적으로 필요한 의료서비스를 세금을 통해 공동구매하는 복지 차원의 개념도 같이 가지고 있다. 장하준 케임브리지대 교수 “복지는 세금으로 공동구매하는 ‘보험’… 재벌 개혁 동반”
사보험은 개인의 급여 범위나 위험 정도, 계약 내용에 따라 차등 보험료를 납부하게 되어있지만[60] 건강 보험은 사회구성원의 연대를 기반으로 의료비 문제를 해결하는 것이 목적이므로 개인의 급여 수준과는 무관하게 소득 및 보유 자산 실태를 기준으로 한 부담 능력에 따라 부과된다. 이게 어째서 문제냐 하면, 평균 이하 보험료를 납부하는 사람인데 차는 외제차를 몰고 다닌다든가 수입이 없는 백수인데 현금화가 불가능한 선산과 묘지들이 재산으로 잡혀서 보험료가 치솟는다든가 하는 식으로 보험료 부과의 형평성이 맞지 않는 점이 있기 때문이다. 공단의 직원들이 절대 바보는 아니지만 개개인 가정을 하나하나 방문하며 경제 사정과 납부하는 보험료를 비교하는 건 불가능하다.
재산이 있으면서도 피부양자로 가입된 453만 명 중에 6억 원 이상 재산보유자는 5만 7,000명으로 파악되고 있다. 지금까지는 피부양자가 재산과 연금소득이 아무리 많아도 사업ㆍ부동산 임대소득이 연간 500만 원 이하거나 이자ㆍ배당소득이 4,000만 원 이하이면 보험료를 내지 않고 있다. 이런 상황은 위 기사가 2010년이었지만 아직도 이자, 배당소득 4,000만 원 어쩌구 하는 건 바뀌지 않았다. 고액재산가, 고액소득자에 대한 건강보험료 부과는 오래 전부터 하려고 했지만 번번이 무산됐다. 이유는 뻔하다. 고위층에 있는 사람들이 바로 이 사람들인데 고양이가 생선 가게 주인인 격이다.
이 문제를 해결할 방법이 없는 건 아니다. 국세청, 금융감독원, 지방자치단체 세무과(지방세), 국민연금공단과 국민건강보험공단, 근로복지공단 간 '''전산통합'''을 하면 된다. 민간보험사는 2008년 ICPS(보험사고통합전산망)라고 해서 모든 민영보험사의 전산기록을 단 하나로 통합하여 계약자의 보험 가입/보험금 청구 이력이 '''자동으로 뜬다'''. 이런 식으로 건강보험 역시 국세청, 금감원, 국민연금, 근복 등과 전산통합을 해서 국민들의 소득, 세금, 금융거래이력, 자산 등에 대한 전산을 통합하고 보험금 청구이력을 통합해서 관리하면 된다. 실제로 국민연금에서는 이전부터 국세청과의 전산통합을 추진하고 있는데, 국민 개인정보를 법률상에 예외를 두지 않으면 공유할 수 없게 하는 개인정보보호법과, 국민 최대의 민감정보인 신용정보에 손을 대야 하는 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률[61]에 걸려서 못 하는 실정이다. 개인정보보호법, 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률을 개정하여 통합전산을 허용한다면 보험요율 및 수가 산정을 더 효율적이고 합리적으로 할 수 있게 될 것이다. ICPS 개통 이후에 나오는 자동차 보험처럼 보험금 청구 많이 하는 사람만 핀셋으로 자기부담금 비율을 올리는 방법도 가능해질 것이다.

5.1.1. 지역 가입자와 직장 가입자 간 형평성 문제

---

이런 문제점이 가장 극명하게 드러난 사건이 바로 송파 세 모녀 자살 사건이다. 가족이 병들어 실질적으로는 벌이가 없는 상황임에도 지역 가입자로 분류하여 월세 기준으로 5만 원 정도를 내 왔는데, 도저히 그마저도 지불할 수 없어서 극단적인 선택을 한 것. 이는 건강보험료 산정 기준에서 집세가 차지하는 비중이 너무나 크게 때문에 발생하는 문제이다. 집세가 비싼 시대임을 감안하지 않고 월 수십만 원을 내는 월셋방에 살고 있다는 이유만으로 어느 정도 경제력이 있는 사람으로 분류되는 어처구니없는 일이 발생한 것.
게다가 자기 집이 있는 사람들은 기본적으로 1억 이상의 재산이 있는 것으로 분류되어 남편이 죽은 후 과부가 보험료를 10배 더 지불하는 사례도 있다. 자식도 참으로 불편한 게, 4대보험에 가입되는 직장에 다니지 못하면 자신의 부모님을 피부양자로 올리지 못하므로 자식이 백수이거나 프리터이면 경제적 부담이 커진다. 즉 니트들이 눈칫밥을 먹게 만드는 제도라는 것이다. 극단적으로 비교하자면, 자녀가 백수인 집이 공기업 다니는 자녀를 둔 집보다 10배 정도 더 많은 돈을 내야 한다는 것이다. 또한, 가까스로 백수를 탈출했다 하더라도, 4대보험에 가입되는 직장이 아니면 지역 가입자로 분류되어 실제로는 정규직의 절반 정도밖에 벌지 못하나 돈은 그 몇 배로 내야 한다는 것이다. 정규직과 비정규직 간 차별이라는 점에서도 심각한 문제다.
제도 도입 초기는 산정 기준이 지금과 달라서 정년퇴직자일 경우에는 연금을 기준으로 산정하였다 전한다. 그런데 국민의 정부 이후 현재와 유사하게 산정 기준이 바뀌어 퇴직 이후 건보료 폭탄을 맞는 사례가 늘어 노년층 중에는 김대중 전 대통령에 대한 감정이 좋지 않은 경우가 있다.[62] 건보료 관련 기사 댓글 중에 공무원은 연금이 소득으로 잡히기 때문에 소득 기준으로 적용이 된다는 얘기가 있지만, 현재는 공무원도 일단 퇴직하면 지역가입자로 전환되어 재산 중심으로 산정이 된다. 물론 이 경우는 일단 노후 생활비 걱정은 없지만, 매달 받는 연금 액수는 일반 직장인과 별 차이가 없는데 건보료는 두 자릿수가 되므로 형평성 논란, 불합리성 논란이 나오는 것이다. 특히 그분의 사례와 비교한다면(...)
물론 앞 항목에 언급되었듯이 지역 조합별로 쪼개져 있던 시스템을 김대중 정권 시절에 전국적으로 통합한 것은 긍정적으로 평가할 수 있으나, 자영업자들의 소득을 파악할 수 없다는 이유로 무조건 집이나 자동차를 주요 기준으로 삼는 주먹구구식 산정 방식을 고치지 않은 것은 논란이 될 수 있다. 앞서 언급했듯이 자녀가 백수, 특히 미혼일 경우가 주로 이러한 케이스에 해당된다. 자녀가 4대 보험이 있는 직장에 다니거나 기혼자일 경우에는 자녀나 사위의 피부양자로 등록이 되기 때문에 부담 금액이 더 이상 늘어나지 않기 때문.
이런 문제점이 제대로 조명되지 않는 이유 중 하나는 불합리한 산정 기준으로 피해를 보는 사람들이 상대적으로 약자이므로 이들의 목소리가 언론에 반영되지 않기 때문이다. 앞서 언급했듯이 현행 제도로 손해를 보는 사람들은 상대적으로 사회적 약자이다. 자녀가 안정적인 직장에 다니는 경우는 현 제도로 손해를 보지 않기 때문에 개선을 바라지 않는다. 다음 항목에 언급되는 내용이지만, 재벌 총수 같은 최상류층 같은 경우 더더욱 말할 것도 없다. 더 큰 문제는 언론인들 역시 현재 이 제도로 혜택을 보고 있다는 점이다. 유명 언론사 기자들은 4대보험 혜택을 받으므로 현행 제도의 문제점을 피부로 느끼지 못하고 따라서 이런 사실을 기사로 써 고발할 필요성을 별다르게 느끼지 못한다. 송파 세 모녀 자살 사건이 터지고 나서야 비로소 문제점을 지적하는 기사들이 쏟아져 나온 것도 그 때문이다.
그렇다고 돌아가신 이분들보다 사정이 훨씬 나은 사람들이 발언권이 있는 것도 아니다. 먹고 살 만하더라도 자녀가 백수이면 창피해서 목소리를 높이지 못하는 것이며, 사정을 모르는 사람들은 그래도 집 한 채가 있으니 부자 아니냐고 오해하기 때문이다. 극단적인 경우, 공기업에 다니는 사람이 현행 시스템의 문제점을 지적하는 니트를 '''부모집에 편하게 얹혀 살면서 위화감 조성 말라'''는 뉘앙스로 나무라기도 하니, 여러모로 난감한 상황인 것.
이러한 문제점 때문에 건보료 산정 기준을 소득을 중심으로 개편해야 한다는 주장이 불거지고 있다. 기사 흥미로운 점은 여야 모두 소득 중심 개편의 필요성에 대해서는 공감하나, 민주노총에서는 유리 지갑 직장인들이 피해를 본다며 반대한다는 것. 이처럼 이해 관계가 엇갈린다는 점도 개편을 어렵게 만드는 요인이다. 또 단순히 정치인이나 특정 이익 집단, 고위층만이 반대하는 것이 아니라는 것. 예컨대 부동산 거품이 끼기 전에 작은 집 한 채를 마련한 서민 부모 집에서 얹혀 사는 니트 VS 월셋집 사는 20~30대 직장인이라는 대립 구도도 있을 수 있다는 것이다.
전자의 경우, 집값이 지나치게 고평가되었을 뿐이고, 부모는 은퇴 후 은행 예금을 까먹으면서 살아가는 것일 수도 있지만[63], 자세한 속사정을 모르는 사람들은 집이 부자라 가족이 모두 일을 안 하고도 편히 산다고 오해받을 수 있다. 반면 후자의 경우는 작은 집 한 채도 마련하지 못해서 허덕이므로 전자의 경우에 해당하는 사람들을 질시할 수 있다는 것이다. 이 때문에 직장인들이 소득 중심 개편을 반대하는 경우도 있다. 물론, 자기 소득의 0.3%(1억 원)만 내던 재벌이 일반 직장인처럼 3%만 내게 해도 9억 원은 더 걷을 수 있겠지만, 높으신 분들이야 워낙 빠져나갈 구멍이 많으니, 평범한 직장인들이 주로 피해를 볼 것이라 걱정하는 것이다.[64] 결국 어찌 보면, 높으신 분들의 탁상행정이 국민 분열을 조장하는 사례일 수도 있겠다.

5.1.2. 지역 가입자 체납 연대 책임 문제

---

한마디로 말하자면 현대판 연좌제이자 정부판 사채업자. 지역가입자의 경우, 보험료를 체납하면 가입자의 가족이 대신 내도록 되어 있다. 예를 들어 부모님이 사업에 실패해 장기간 보험료를 체납했을 경우, 성인 자녀에게 수백에서 수천에 달하는 보험료가 청구된다. 채무는 상속포기를 하면 된다지만, 건강보험료는 그게 불가능하다. 또한 체납자가 사망했을지라도 대신 내 줘야 할 돈은 줄어들지 않는다. 이 때문에 천애고아 신세의 아이가 사회에 나가기도 전에 졸지에 빚더미에 앉은 사례도 있다. 네이버 지식 in에서 검색을 해 보면 정말 별의별 황당하고 안타까운 사연이 많다. 물론 근본적인 원인은 '''혈연을 끊을 수 있게 하는 법률조항이 없는 것'''이다.
심지어는 이런 사례도 있다. 전 남편이 건강보험료를 체납했다고 해서 밀린 돈 마저 내라고 돈 수백을 줬는데, 재혼 후 자녀가 성인이 되었을 때 자녀 앞으로 전 남편이 체납한 보험료가 청구되었다는 것이다. 전에 줬던 돈은 어디로 간 걸까?(...) 이렇게 진상스런 사람을 운 나쁘게 가족으로 만나면 내가 아무리 열심히 일해도 빚더미에서 벗어나지 못하게 될 수도 있다는 점에서 악법이란 지적을 받고 있지만, 이상하게도 매스컴에서는 크게 다뤄진 적이 없다. 적어도 직장 가입자들은 경험할 일이 없다는 점 때문인지 이러한 법이 있다는 것 자체를 기자들이 모르는 듯하다. 그 때문에 직장 가입자 시절에는 몰랐다가 실직자가 되고 나서야 자기도 모르는 가족의 채무 때문에 덤터기를 쓰는 일이 허다하다.
그리고 설령 법이 개정된다고 하더라도, 대부분의 국가에서는 소급 입법을 금지하는 것이 원칙이므로, 이게 반드시 소급 적용된다는 보장이 없다. 소급입법의 예시에 나오듯 개정된 법령을 소급 적용하는 것은 지극히 예외적인 사례이다. 이 문서와는 무관한 사건이지만, 태완이법의 경우가 그랬다. 또한 연평해전 희생 장병들의 경우도, 개정된 법이 개정 법률 이전에 발생한 사건에는 소급 적용되지 않아서 유가족들은 어쩔 수 없이 70년대를 기준으로 산정된 쥐꼬리만한 보상금밖에 받지 못했다.
소급입법이 안된다는 것은 잘못된 정보이다. 소급입법금지가 적용되는 범위는 국민의 기본권을 침해하는 영역에 한한다. 국민의 기본권을 지키기 위한 입법이라면 소급적용이 허용된다.

5.1.3. 외국인 및 재외동포 문제

---

소위 검은 머리 외국인과 관련된 논란도 있다. 아예 한국에서 귀화해 사는 거라면 문제가 될 여지가 없겠지만, 처음부터 건강보험 혜택을 노리고 한국에 입국해 3개월간 건강보험료를 납부하고 다시 원래의 국가로 돌아가는 먹튀가 가능했기 때문. 일례로 2016년에만 1000억 원의 적자가(전체 외국인 건강보험 납부금액-외국인에 대한 건강보험공단 지원금) 발생했다는 자료가 있다.관련 기사 그나마 그 당시에는 지역가입자는 가입은 가능한데 의무는 아니었기 때문에(...) 먹튀하기 딱 좋았다.
워낙 잘 알려진 먹튀 방법이고 원성도 자자했기 때문에 지속적인 개선을 거쳐, 2019년 7월부터는 외국인과 재외국민의 건강보험 수급자격 및 가입'''의무'''가 국내 체류 6개월 이상으로 일원화되었다. 또한 외국인 건강보험 재정도 2019년 공개된 자료에 따르면 최근 5년 누적으로는 흑자를 기록하는 등 큰 문제가 없으며, 상술하였듯 가입자격이 최소 6개월 체류로 강화되었기 때문에 흑자가 더 늘어날 것이라는 전망까지 있다. 따라서 일부 특정 케이스의 체리피킹 자체는 여전히 가능할지언정 외국인 건강보험 재정 자체에는 별 문제가 없다고 보아야 할 것이다.
하지만 이 문제에는 복잡하고도 해결하기 어려운 특성들이 아직 남아있다.
일단 위에 공개된 2016년 적자 자료나, 2019년 공개된 외국인 건강보험 흑자 데이터는 말 그대로 '''외국인''' 건강보험 전체를 대상으로 한다. 따라서 그 적자가 온전히 한국계의 먹튀때문에 일어난 일인지, 아니면 한국과 혈통이나 국적면에서 전혀 연관성이 없는 외국인들이 주가 되어 생긴 일인지에 대해서는 데이터가 공개된 적이 없다. 전자에 대한 인지도가 높은 것은 그저 민감한 영역이라 주목을 많이 받기 때문이고, 실제로는 순수 외국인들도 비슷한 수법으로 건보재정에 악영향을 미쳤을 수 있음을 시사하는 자료가 존재한다. 명확한 자료 없이 일부 공개된 케이스만으로 재외동포가 주범이라고 단정할 수는 없는 일이다.
그럼 외국인+재외국민 전체로 논의 대상을 확대하면 해결되는가 하면 그렇게 보기도 어렵다. 이미 2019년 실시된 6개월 체류 후 의무가입 조치도 국내 체류 외국인의 인권 면에서 큰 우려를 사고 있는 상황이라 더 강화하기 쉽지 않다. 또한 해외 장기체류자의 재외국민 등록 자체도 의무는 있지만 강제성을 확보하기 어려운 게 문제다.
물론 개정된 룰에도 불구하고 "사정 되는 재외동포가 선택적으로 입국해 6개월 버틴 뒤 꿀 빨고 가는 건 여전히 가능한 것 아니냐"는 지적은 현실성[65]과는 별개로 여전히 타당한 지적이다. 다만 대중들의 시선이 소위 '검은 머리 외국인'에만 쏠려있는 상황이고, 외국인 건보 재정에도 당장 별 문제가 없는 상황에서 관계당국이 추가로 인권 논란을 무릅쓰려 할지는 의문이다.

5.2. 동일한 급여 범위

---

월 보험료 10만 원을 내든, 100만 원을 내든 질병이 동일하다면 보장받는 금액도 동일하다고 하나 실제 그렇지 않다. 소득 수준에 따라 본인 부담금액이 차등을 주고 있다. 같은 질병이라도 고소득자는 돈을 더 내야 하고 저소득자는 돈을 덜 낸다.
앞서 말했듯 사회적 연대를 기반으로 만든 제도라 많이 버는 사람은 많이 내게 되어 있다.[66] 그러나 고액을 납부하는 쪽에서는 당연히 불평불만이 쌓일 수밖에 없다.

5.3. 강제성을 지닌 보험료 징수

---

조세는 아니지만 의무적인 납부가 이루어진다. 법정 기일 내 납부하지 않으면 국세 체납 기준에 따라 징수 절차가 진행된다. 일명 준조세로서 사실상 조세나 다름 없다.
세금보다 더 악랄하다. 일례로 증여세는 대출이 있으면 그만큼 깎아주지만, 건강보험료는 일절 없다.
특히, 2011년 4대보험 징수통합 이후 강제징수가 혹독해졌다. 이에 대한 가장 중요한 원인은 강제징수 실적이 곧 공단 경영평가와 직결되기 때문이다. 그리고 공단 내에 간부들 (1급~2급 실장급 부장급 지사장)이 자신들의 연봉 책정에 직결되기 때문이다. 이 사람들은 자신의 연봉과 승진을 위해 직원들을 주먹구구식으로 평가하며 실적을 올리게 하고 있다.
주먹구구식 근무평가의 단적인 사례가 업무를 계량화한다거나 분석표라도 만들어놓는 건 일절 없고, 부서 내 직원들을 일 잘한 순서를 정하고 탁월, 우수, 보통, 미흡 같은 평가를 하는 거다.
그러나, 보다 근본적인 원흉은 실적제, 성과제를 운용하는 기획재정부이다. 기재부는 매년 수백개의 공공기관에 대해 경영평가를 하는데, 이 평가 지표들 중에 징수실적이 중요한 부분을 차지한다. 기재부는 법적인 정당성 같은 건 절대 따지지 않는다. 4대보험료 징수를 얼마나 많이 했는지만 보기 때문이다.
한편, 직접적으로는 공단의 간부들의 이기주의가 원인이다. 기재부가 아무리 징수실적을 강요해도 공단 직원들이 한뜻이 되어 절차적 정당성이 있고 사회적 합의가 될만한 징수 업무를 수행한다면 '혹독'하다는 말을 듣지 않겠지만, 임원의 생사 또는 승진과 지방좌천 같은 인사 처분이 걸린 만큼 절대 그런 희생을 하는 사람이 나올 수 없다.

6. 의사입장에서 바라보는 건강보험제도

---

의료인들은 현재의 건강보험제도를 대체로 '''"비합리적이고 쓰레기 같은 정책"'''으로 본다. 한국 의료인들은 '대한민국 국민건강보험은 악마 같은 제도'로, '의사들에게 저질 진료와 불법진료를 강요하여 범죄자 의사를 양산하는 제도'라 주장하고, 건강보험이 필요하다 주장하는 의사들도 한국 의료보험은 하루빨리 정상적으로 시정해야 하는 제도로 여긴다.
이러한 관점은 '''낮은 의료수가'''와 '''말도 안되는 보험금 지급 정책''' 때문이다.
한국은 전국민에게 의료보험가입을 강제하고 모든 약값, 수술, 진료비를 대부분 국가에서 지정한 금액으로 받는다.
문제는 수많은 의사들이 문제 제기를 해도 전혀 교정되지 않는다는 점이다. '수가'는 쉽게 말해서 정부가 정한 진료비를 올리면 본인 부담금이나 정부 지급 보험금을 인상해야 한다. 문제는 인도나 파키스탄에서도 불가능한 5천 원에 진료 한 번 보는 것이 가능한데, 선진국 대열의 경계선에 서있는 한국은 당연히 물가나 임금 수준을 감안하면 인상 당위성은 있으나 인상하면 지지율 하락과 득표율 감소 때문에 아무도 하지 않는다. 대부분 수가를 경미하게 인상하며 버티다가 비급여 항목으로 돈벌기를 강제하며, 낮은 수가로 인하여 저질 진료 또한 강제하는 상황으로 가고 있다. 그래도 이 때까지는 비급여 항목이 제법 많았고 또 신기술은 거의 비급여 항목이다보니 의료 서비스 개선의 동력이 될 수 있다는 변명이라도 할 수 있었으나 그나마 문재인 정부 들어서 생긴 문재인 케어로 인하여 더 문제가 되고 있다. 비급여 항목을 줄이겠다 하고는 수가 인상에 대해서 정책 추진은 고사하고 언급조차 하지 않는다. 비급여가 급여가 된 것만으로도 보험금 지급이 만만찮은데 수가까지 올리면 당연히 부담이 가중하니, 정부는 함구하나 비급여를 급여로 전환하기 전에 반드시 수가부터 올려야 한다. 이러한 정책은 '''의료의 질'''에 대한 고민이 거의 없는 정책이다. 가장 안 좋은 재료로 처치하고 빠르게 환자수를 늘리지 않는 이상, 수익이 나지 않는 기형적인 구조를 강요할 수밖에 없으니 돈을 적게 내는 만큼 의료의 질은 최악으로 떨어질 수밖에 없는 환경을 정부에서 판을 깔아주고 있는 형국이다.
또 하나의 문제인 보험금 지급은 매우 까다롭다. 건강보험공단하에 건강보험심사평가원이라는 곳에서 지급 기준을 정하는데 최신의 의료 지견이나 외국에서는 당연히 받아들이는 지급기준 따위도 깡그리 무시하는 경우가 많다. 분명히 환자를 위해서 내가 알고 있는 최신의 지견 및 최선을 다해 진료를 해도 자기네 기준에 맞지 않으면 보험금을 지급하지 않는다. 그야말로 손해보며 진료하는 꼴인데 의과대학 입학시나 의대생 시절의 인류에 대한 봉사 의식은 한국 건강보험공단과 몇번만 씨름하면 곧 머리를 흔들게 만드는 상황이다. 합리적일 수 없는 구조적 문제점, 즉 수입은 적은데 정치적으로 무한 확장한 건강보험의 보장성 때문에 각종 규제가 합리적일 수 없다. 의료비용은 둘째로 생각하더라도 규제 자체가 비합리적이면 그런 규제를 당하는 사람은 미칠 수밖에 없는 것이다. 가령 삼성 이건희 회장 심근경색 사건 때 사용되어서 유명해진 ECMO 장비는 응급상황 때 환자를 살리면 정당진료, 환자가 죽으면 과잉진료다. 신도 아니고 어떻게 장비를 쓰기 전에 이 환자가 살지 죽을지를 100%로 알 수 있단 말인가? 결국 손해를 보지 않으려면 장비를 안 써야 하고, 환자를 살리려면 금전적으로 손해를 보더라도 장비를 써야한다. 금액 유무를 떠나서 환자를 살리기 위한 장비를 썼는데 못 살리면 과잉진료라는 현재 한국의 의료법령 체계는 의사들을 미치게 만드는 주요한 이유 중 하나다. 의료비를 낮추고 고소득 직종이자 소수 집단인 의료인들을 쳐내고 갈구는 것만으로도 지지율이 올라가고 표를 얻게되니 수많은 정치인들은 앞뒤 재지 않고 이러한 말도 안되는 정책들을 시행하고 있다.
옛날에는 적은 환자를 봐도 거의 모든 항목이 비급여, 즉 의사 맘대로였기 때문에 짭짤한 수입을 얻었지만[67] 지금은 특별한 사정이 없는 한 진료비 안 받으면 의료법 위반이다. 환자에게 금품을 제공하는 행위도 불법 환자 유치 행위로서 처벌 대상이다. 간혹 정신없는 기자가 미담 사례로 본인 부담금을 받지 않는 의사를 소개했다가 해당 의사가 처벌 받았다.
국가 의료보험제도가 본격적으로 시행되면서 현재와 같은 박리다매식의 진료 행태가 나타났다. "처음 보험 원가를 만든 시기인 1976년 기존의 의료비를 55% 인하한 가격으로 책정했다. 1977년 6월 21일자 국회보건사회위원회 회의록서 확인. 당시 보건사회부 실장 "관행수가 55%로 책정 했다" 보고 보험 환자가 적으니 일반 환자 진료를 가지고 병원 운영하라는..." 이후 보험환자 늘면 의료비 인상해준다는 말은 제대로 지켜지지 않았다. 인건비를 비롯해 진료 원가는 계속 늘어나는데 나라에서 주는 수가는 거의 제자리걸음인 상황이 십 수년 쌓이다 보니...[68] 의사의 재정 상태는 모 아니면 도가 되었다. 실제로 과도한 부채를 견디지 못해 자살한 의사가 뉴스에 나오기도 했다. 심지어 개인 회생 신청자의 40%는 의사라고 한다. 1차 병원들은 생존 자체가 쉽지 않은 환경이란 말이다. 게다가 중소병원(2차 병원)들도 고전하고 있다.
모 변호사가 '''"의사 연봉이 3천만 원이 되면 원가보전률이 100%가 된다."'''고 말해서 신나게 까였다. '''러시아 의료 상황을 보면 이런 소리를 해서는 안 된다는 것을 알 수 있다.'''
새로운 의료기술이 나와 건강보험제도의 도움이 필요할 때 심평원이 이를 가로막고 의료발전을 저해하고 있다는 주장도 제기된다. 대표적인 경우가 오래전부터 논란이 되었던 건국대학교 송명근 교수의 카바수술과 최근 논란이 되었던 소두증 환자에 대한 봉합선절제 신연기수술이다. 이 수술들은 최근 불인정 비급여항목으로 분류되어 건강보험 적용은 물론, 환자 본인이 돈내고도 수술할 수 없는 불법시술로 분류되어 환자들은 수술을 받을 수 없는 처지가 되어버렸다. 무고한 환자들이 잘못된 정책으로 인한 희생양이 되고 만 것이다. 기사보기 비전문가인 기자의 보도는 항상 걸러듣자. 다른 기사
진료 거부를 처벌하는 건 전 세계에서도 한국 정도뿐이라고 하며 독일만 해도 응급 상황이나 특별히 법적으로 의무가 부여된 상황이 아니면 의사가 자유롭게 진료를 거부할 권리가 있다고 한다. 이는 환자가 의사를 선택할 권리를 가진다는 조항과 같이 명시된 법률안인데, 한국은 그런 거 없다. 그러니까 이 가격에 후려치는 걸 거부하면 '''위법 되시겠다.'''
한국은 1차 의료의 비중이 타국에 비해 매우 높고 2만 명에 이르는 한의사들도 실질적으로 1차 의료를 담당하고 있다. 또한 의사들은 2, 3차 의료기관에 남아 있으려고 해도 한계도 있고 개인 병원 나름의 장점도 있다보니 대부분의 전문의들은 가뜩이나 레드 오션인 1차 의료 시장으로 비집고 들어가면서 1차 의료의 비중은 더욱 높아진다. 결국 위에서 언급한 것 같이 '''1차 의료기관은 치열한 경쟁 끝에 망해 나가는데 2, 3차 의료기관에서는 의사가 부족한 의료 자원 분배의 문제'''가 나타나는 것이다. 전공의 노동시간 110시간의 전설은 인력난에 허덕이는 2, 3차 의료기관에서 주로 나타난다.
2001년 시행 당시에 '''5년 뒤에 폐지하겠다고 말했던''' 차등수가제가 2015년에 들어서야 폐지되었다.
자세히 들어가면 전문의 과잉, 수가체제, 병원 등급과 인구밀도의 관계 등 거의 논문급의 지식을 필요로 하므로 생략. 아무튼 기형적 체계로 인한 구조적 문제이지 '의사 수가 모자라다/적다'의 단순한 시각으로 접근할 문제가 아니다.
게다가 이를 해결할 정치의 문제로 들어가면 더 복잡해진다. 대중들의 '의사'라는 직업 자체에 대한 인식과 불신감, 의사 본인들이 가지고 있는 정치적 입장과 언더독 효과에 의한 반감, 대중들의 불신을 자초한 과거 행적, 무엇보다 근본적인 해결책보다 부담이 적은 미봉책을 더 선호하는 정부의 의도[69]가 맞물려 더욱 문제가 복잡해지고 있다.
애초에 일반인들의 인식 자체가 잘못되었다고 보는 사람들도 있다. '''좋은 물건은 비싼 값을 주고 잘들 구매하면서 왜 좋은 의료서비스에는 비싼 값을 치르기 아까워하느냐'''는 것.

6.1. 수가가 원가 이하로 책정되는 경우

---

원가 계산 운운 하는데 의사들을 놀리는 정부의 지능적인 플레이다. 원가가 100원인 것을 1,000원에 판매해도 손해가 발생하는 경우가 있는데 판매 시간 및 반품, 재고 처리 등 다양한 상황이 발생할 수 있기 때문이다. 원가를 계산하는 행위 자체가 시간을 끌려는 행동일 뿐이고 그 시간이 흘러가는 동안 원가는 또 바뀌게 된다. 의사들이 정부에 대해 불만을 가지는 이유는 정부의 기만적인 행태도 있지만 경제에 대한 기본 개념이 엉망이기 때문이다. 그럼에도 불구하고 원가 이하의 의료수가에도 의사들은 고소득을 올리는 기적을 보이는데 초인적인 과로와 의료지원인력의 과소 채용으로 인한 것이다. 그런만큼 이들의 입장을 대변하는 측에서는 변칙적인 의료경영도 한계점에 도달했다고 주장하고 있다.
한국의 의료수가는 동남아 국가보다도 낮은 상태이다. '''급여 항목의 평균적인 원가 보전률은 73.9% '''이다. 그나마도 좀 더 내려가서 지금은 72% 이하일 거라고...의료수가 원가보전률에 대한 분석 자료 여기 제시된 자료는 심평원 측이 조사한 결과로 원가보전률이 비정상적인 것은 심평원에서도 인정한 셈이다. 문재인 케어가 논란이 되면서 수가 문제도 수면에 드러났고 이에 관해 원가 보전률이 100%가 안되는 것은 의사들이 인건비를 비정상적으로 높게 책정했기 때문이라고 주장하는 이들도 있는데 그들의 주장이 옳더라도 심평원측 자료에서는 원가보전이 정상적으로 되는 것으로 나타나야한다.

• 내시경 : 우리나라에서 주는 내시경 수가가 타국의 내시경 소독 수가고, 내시경으로 조기위암을 제거할 수 있는 점막 절제술을 급여화할 때의 이야기인데, 이게 원래 200만 원 안팍이던 것을 2011년에 30만 원 정도로 후려쳐 책정했던 적이 있다. 무려 원래 값에서 15% 수준. 내시경 칼값만 50만 원 정도 된다고 하는데, 일본에서 수입하는 물건이라 관세까지 붙이면... 때문에 의료기기 업체가 의사들에게 장비 공급을 거부하는 일이 생겼는데, 칼값이 비급여로 인정된 후에야 일단락되었다. 이 정도면 수가 책정이 어떻게 되는지 와닿을 것이다. 앞서 말한 일화의 원 출처
• 맹장염 수술 : 수술수가는 26만 원(2015년기준).
• 위의 원가보전률 자료를 보면 치과는 61.2% 로 의과보다도 낮다.

이정도면 정부에서 가급적 보험진료는 하지 말고 비보험 진료로 잘 유도하라고 조장하는것이 아닌가 의심될 정도. 비보험 진료를 잘 유도하는 의사, 치과의사가 유능한 의사다. 또한 비보험 진료 비중이 높은 과로 의사들이 몰려, 비보험 진료가 적은 비인기과 의사는 부족한 형태에 이르게 되었다. 나라에서 그렇게 조장하고 있는 것이다.

6.1.1. 수가 정상화 방안

---

위의 내용을 보면 알겠지만 현재 급여 항목의 평균 원가 보전률은 70%정도이다. 즉, 보험 급여 항목은 치료를 하면 할수록 병원이 손해를 보는 구조이다. 제일 좋은 방안은 정부에서 수가를 원가 이상으로 책정하는 것이지만 정부에서도 국민건강보험공단 재정 문제가 있기 때문에 쉽게 못 올려준다. 또한 의사들이 나가서 시위해도 웬만큼 많은 숫자가 아니면 정부에서는 그냥 무시해버린다.
결국 수가 정상화는 재판이라는 강제적인 수단을 동원하는 수밖에 없다. 원가 이하의 수가를 받더라도 행정소송 등으로 손해액을 청구하지 않는 이유는 개별 건마다 돌려받는 액수가 소송에 들어가는 비용과 노력에 비해서 적기 때문이다. 하지만 한 명의 의사가 아닌 의사 전체로 보면 적은 액수가 아니다. 즉, 이런 경우에는 대한의사협회에서 나서서 소송 지원을 해야 한다. 이렇게 재판을 통하여 원가 이하 수가를 원가 이상으로 정상화시킬 수 있다.
처음부터 여러명의 의사와 여러 항목의 수가로 재판을 하는 건 좋지 않아 보인다. 판사가 국민건강보험공단의 재정 악화로 인한 사회적 파장 등을 고려할테니 재판 결과가 좋지 않을 수 있다. 차라리 개인 자격으로 한 명의 의사가 하나의 수가 항목으로 대법원 판결을 받은 후, 의협의 이름 아래 여러 명의 의사가 연대하여 여러 항목의 수가에 대한 판결을 받아내는 게 낫다. 이미 한번 대법원 판결이 수가의 원가 보전으로 났다면, 그 후속 판결은 아무리 원고 숫자가 많고 청구 금액이 많더라도 얼마전에 난 대법원 판결을 뒤집을 가능성은 거의 0%에 근접한다.

6.2. 한국의 신포괄수가제 도입 논란

---

흔히 말하는 '''행위별 수가제 vs 포괄 수가제''' 쟁점.
제도가 중요한 것은 아니고 충분한 재정만 지원되면 둘 다 좋은 제도이다. 다만 한국의 경우 돈은 안 쓰고 제도로 뭔가 해보려고 하니 좋은 제도들이 한국에 오면 다들 헬제도로 변신한다.
비유하자면 행위별수가제는 전원주택을 지으면서 집 유리 창은 얼마만한 크기로 몇 개, 싱크대는 어느 회사의 무슨 제품 하는 식으로 지정하는 것과 비슷하다. 이렇게 되면 집을 지으면 집의 가격은 사용했던 재료들의 원가 총합에 마진을 더해서 책정된다. 행위별 수가제도 마찬가지라서, '''의사의 자의적인 진료행위'''에 근거하여 환자에게 시행한 의료행위를 총합한 뒤, 각 행위마다 정해져 있는 수가를 더해서 의료서비스 요금이 책정된다. 이 경우 고급의 진료를 적극적이고 친절하게 받을 수 있다는 장점이 있지만, 자칫 '''과잉진료''' 문제가 발생할 가능성이 있다. 특히나 전문지식이 부족한 환자 입장에서는 의사가 이거 해보자, 저거 해보자 끌고 다녀도 몸 걱정부터 앞서기 마련이라...
반면 포괄수가제는 전원주택을 지으면서 몇 평짜리를 가격 얼마에 지어달라는 것과 비슷하다. 포괄수가제에서는 '''병명에 따라 미리 표준화된 진료행위'''(defined course of treatment)에 근거하여, "어떠한 질병에 대해서는 어떠한 의료행위만 하면 되므로 여기에 해당하는 비용만 지불하겠다."라고 규정하여 의료서비스 요금이 책정된다. 이 경우 해당 질병에 따라 객관적으로 꼭 필요한 진료만을 받을 수 있다는 장점이 있지만, 거꾸로 '''과소진료''' 문제가 발생할 가능성이 있다. 의사 입장에서는 딱 해줄 만큼만 해주면 그만이고, 여기서 뭔가를 더 해준다고 해서 돈이 더 들어오는 것도 아니므로. 오히려 필요한 의료행위를 이것저것 차 떼고 포 뗄수록 의사 입장에선 비용이 절감되어 그만큼 이득이 된다![70]
한국은 제왕절개, 맹장수술 등 7가지 질병군에 대해 2012년 7월 1일부터 포괄수가제(총괄수가제) 시행을 예고했다. 이에 대해 진료의 질이 떨어질 수 있다는 우려가 있는 반면, 행위별 수가제의 문제점인 과잉진료를 언제까지 방치해 둘 수는 없기 때문에 포괄수가제를 시행해야 한다는 의견이 만만치 않은 편이며, 그냥 밥그릇 싸움에 불과하다는 시각도 있다. 의사협회든 정부든 양 측이 열띤 언플을 하고 있지만 둘 다 효과가 거의 없는데, 일반 시민들은 사실상 여기에 무관심하기 때문이다.
의사협회에서는 "기존에 시행되던 포괄수가제와도 시스템이 다르기 때문에 사실상 시범사업 없이 정책을 밀어부치고 있다" 고 주장하며 정책이 철회되지 않을 시 '''관련 수술을 1주일간 하지 않는다'''는 투쟁 방침을 주장했으나, 6월 30일 정몽준 의원의 중재를 받아들여 일단 신포괄수가제를 선시행하고 후보완하며 감시체제를 마련하기로 하였다. 말이 중재지 사실상 정부정책에 백기를 든 셈이다. 여론몰이가 잘 되었다면 의약분업 당시처럼 집단행동에 옮겼을 테지만, 의협에서 수술거부한다는 보도가 나오자 여론이 더욱 안 좋아지면서 슬슬 의협 정책에 거부를 나타내는 의사들까지 등장하기도 하였다.
이상적으로는, 행위별 수가제든 포괄수가제든 간에 '''최선의 진료'''만 된다면 사실 문제될 것이 없다. 그런 상황에서는 이건 이거대로 좋고 저건 저거대로 좋다. 하지만 지나치게 낮은 수가를 책정한 후, 치료과정에서 발생 가능한 저질의 치료, 과소치료에 대하여 지나치게 도덕적 잣대만 들이대고 있는 것이 문제인데, 마치 제도는 두 번째 문제이고 가장 큰 원인은 '''의사들의 도덕성'''에 있는 것처럼 생각하게 만들기 때문이다. 사회 제도를 만들 때에는 모든 개인이 도덕적으로 완전 무결하다는 전제를 내리고 만드는 게 아니라 모든 개인은 경제적 주체, 즉 자신의 이익을 위해 움직인다는 전제를 두고 만들어야 하며 도덕적인 측면은 거기에서 발생하는 부가적인 문제점들을 다루는 데 적용되어야 한다.

6.3. 심평원의 주먹구구식 심사기준

---

심평원의 비판 참조.

6.4. 정부에서 의료기관에 돈을 체납함

---

정부에서 아주대병원에 석해균 선장과 오청성 씨 치료비를 안 주고 뻐기다가 나중에 준 건 다들 알고 있지만, 올해 지급되어야 할 의료급여 중 미지급금이 총 7409억이라는 건 아는 사람도 별로 없고 관심도 별로 없다. 일반 기업이 정부로부터 이딴 식으로 돈 떼어먹혔으면 당장 매스컴을 타고 정부도 온갖 욕이란 욕은 다 처먹을텐데 의료기관이 떼어먹히니깐 기사도 제대로 나오지 않는다.[71] 이렇게 줘야할 돈을 체납했다가 나중에 주게 되면 당연히 이자라도 쳐서 주는 것이 정상이지만, 정부에서는 이자는 1원 한 푼 안 쳐주고 딱 원금만 주고 말고 있다. 이딴 식인데 의료기관이 의료급여 환자를 반기고 들 리는 당연히 눈곱만큼도 없으며, 결국 피해는 의료기관 뿐만 아니라 이들 환자들까지 같이 입게 된다.

6.5. 의사의 수입과 수가

---

성급한 일반화의 오류를 범하지 않는 것이 필요하다. 갈비집으로 재벌 못지 않은 기업들을 운영하는 경우가 있다고 해서 모든 식당이 잘되는 것은 아니다.

• 필요에 비해 적다는 주장
  • 서울권은 물론 지방 일부 병원에서도 월 1000만 원이 깨진지도 몇 년이나 지났고, 수도권 대형병원에서는 600만 원 주는 자리도 나왔다고 한다.
  • 아래 1번에서 말한 그 1300만 원 준다는 자리에 아무도 안 간 것은 수도권보다 임금이 적어서 그런 것이 아니다. 오히려 이는 내과 전문의 월급 기준으로 굉장히 높은 액수에 해당한다.[73] 지원자가 아무도 없는 것은 다음과 같은 이유로 요약된다.
    • 괴랄한 근무일정과 괴랄한 위치. (이게 제일 크게 작용.. 아무리 돈많이 줘도 시골 산골짜기라면...) 다만 정말 이게 제일 큰 문제라면 다른 직장인들이 그렇듯이 돈만 충분히 많이 주면 할 사람은 나온다. 잠깐 바짝 벌고 다시 옮기거나 다른 일을 하면 되기 때문이다. 이게 안 된다는 건 결국 1300만 원 수준으로는 충분한 보상이 되지 않거나, 후술할 책임소재 문제가 더 크다는 뜻이 된다.
    • 계약직[72]이라 사고가 날 시 혼자 책임져야 할 수 있음.
    • 야간 응급실이라는 근무장소. 한번이라도 응급실에 가 본 사람이라면 더 이상 설명할 필요도 없을 것이다.
    • 특히 대학병원에선 중환자가 많고, 내과 라는 과 특성상 응급환자 및 생명이 위태로운 환자가 많으며 실제로 응급실에서 내과 환자가 가장 많이 죽는다. 이에 응급한 처치를 해야 하는 경우가 많으며, 검사 및 징후를 신경써야 할 것이 많다. 이에 노동강도가 높은 편이며, 책임질 부분도 매우 많다. 그러니 대개의 내과의사들은 돈 많이 받고 힘든 일하며 책임을 지느니 절반만 받더라도 훨씬 여유로운 일을 하는 것이 낫다고 생각한다.
    • 박리다매를 해서지만 어쨌든 월급까지 짠 건 아니지 않냐는 사람이 있는데..박리다매를 해야한다는 게 문제다. 한 명 한 명 자세히 보지를 못하는 환경과 자세히 볼 수 있는 환경, 어느 쪽이 더 정확한 진단이 나올까? 조금만 생각해보면 알 수 있는 문제다.

• 그렇지 않다는 주장
  • 의사연봉이 적다는 주장은 과거의 이야기이다. 지금 의사연봉은 평균 1억을 호가한다.#,# 지방의 경우 인력부족이 심각해 연봉 3억원에도 못 찾고 있다. #
  • 계약직일 경우 발생하는 문제는 수가문제가 아니라 채용의 문제이다. 이는 수가문제에서 다루기에 적절하지 않다.
  • 물론 잘 안 되어 폐업하는 경우도 있지만, 자영업 문서를 보듯 25% 정도에 불과하다.
  • 돈을 더 많이 준다고 해서 저 노동문제나, 의료사고에 대한 책임을 개개 의료인에게 떠넘겨지는것과는 무관하다. 만약 위의 사례에 1억을 주고 의사를 부른다 해서 의료사고가 덜 날까? 시스템적 개선 없이는 별 차이가 없을것이다.
  • 의사들은 법적으로 병원 운영을 독점하는 보호를 받는다. 이게 무슨말인가 하니, 미국의 경우 병원의 설립은 돈 가진 개인 투자자나 법인에서 병원을 설립하는 투자를 하고 의사를 고용해서 이익금을 나눠먹을 수 있다. 하지만 한국에서 병원을 설립하고 운영하는 건 오직 의사만이 가능하다. 뉴스에서 돈많은 사무장이 의사를 바지사장으로 고용해서 병원운영하다가 걸려서 그동안 벌은 이익금을 죄다 토해내고 징역형을 사는 뉴스가 간간히 등장하는 이유가 그런 것. 막상 미국과 같은 수가를 요구하면서, 운영은 한국식으로 한다.

6.5.1. 의사 수입이 높아지면 편법적 수입 추구가 줄어들까?

---

• 줄어들 것이라는 의견 : 의료기관들이 상급병실료, 비급여진료, 비보험진료, 주차장, 장례식장들을 경쟁적으로 운영하고 지하 매장까지 운영하는 것은 다 말도 안되게 싼 의료비용때문이다. 생각해보라. 의료비가 높다면 매장이나 장례식장보다는 진료실을 늘릴 것이다. 또 수가 때문에 성형외과, 피부과 등 비급여 진료가 많은 과로 인력이 빠지면서 결과적으로 정말로 필요한 정형외과 등은 인력이 모자란 사태가 발생하게 된다. 그리고 밑에서 말한 것 같은 일이 생길 가능성이 아예 없는건 아니지만, 일단 편법적 수입 추구를 안 해도 되게끔 해줘야 하는건 당연한거 아닌가?

편법적으로 안 해도 먹고 살만 할 때랑 편법적 수입추구를 하지 않으면 병원의 존립이 위태로울 때랑 별 차이가 없거나 오히려 전자에서 편법이 더 늘어날 거라는 주장은 합리적이지 않다. 오히려 후자에서 생존을 위해서 각종 규제를 무릅쓰고 필사적으로 편법을 추구할 것이라 예상할 수 있다.

• 줄어들지 않을 것이라는 의견 : 가령 의료법에서 광고나 금품 제공을 통제하더라도 온갖 종류의 방법을 찾아내어 광고나 (실질적인) 금품 제공을 하고 있다. 자본주의 사회에서 의사 역시 경제행위자이기에, 수가가 높아지더라도 편법적 수입 추구는 더 늘어나면 늘어났지 줄어들지는 않을 것이라는 의견이다. 또한 수입이 높아지면 모든 문제가 해결된다면 모랄해저드는 발생하지 않았다.

6.5.2. 비인기과 수가가 낮으면 전공의 지원자가 없어서 환자들이 치료를 받지 못할까?

---

• 전공의가 줄어들어 치료를 받을 수 없다는 의견

당장은 지원자 감소가 크게 일반 의원에서 티 날 정도가 아니라서 체감이 안될뿐, 이대로 10년이상이 지나면 비인기과에 대한 공급이 줄어들어 환자들이 병원을 가려면 먼 곳까지 찾아가야하는 사태가 일어날 수도 있다. 또한 현재도 월세가 비싼 지역에는 수가가 낮은 과들이 들어오지 조차 못한다. 설사 들어오더라도 그만큼 환자를 많이 봐야하는 부담도 있으며 그로 인한 의료진료의 수준 저하는 피할 수 없다.

실제로 일반외과와 흉부외과는 지원하는 전공의조차 미달이 나서, 이대로 가다가는 수술 자체를 할 인력이 소멸해버리고 만다. 비뇨기과, 이비인후과, 산부인과도 그 뒤를 따라가는 중이다. 그와는 별개로 보험이 적용되지 않는 피부과와 성형외과에 비정상적인 인력이 쏠리고 있다. 노동강도에 비해 책정된 보험의료수가가 낮으니 수입이 좋은 비보험 진료과목으로 의사들이 눈을 돌리는 것이다.
예컨대 흉부외과의 경우 심장, 폐, 대혈관을 다루므로 아주 중요한 분과지만 실질적으로 환자 숫자가 적어 대학병원급이 아니면 독립 분과로 돌릴 필요성이 적다. 그런 만큼 레지던트 지원자가 적고, 또 환자가 적어서 돈이 안 되다 보니 전문의를 고용한 병원에서도 그 숫자를 줄이게 되고, 그로 인해 대학병원 교수임에도 이틀에 한 번씩 당직을 서게 되는 촌극이 발생한다. 반면 정상적인 수가가 적용되는 외국의 경우 흉부외과는 수입이 가장 좋은 직군 중 하나일 뿐 아니라 선망의 대상이다. 애초에 가장 높은 '숙련도'와 '손기술'이 필요한 분야이기도 해서(...)
현재 소위 비인기과로 불리는 비뇨기과, 산부인과도 이런 상황을 따라가고 있다. 산부인과와 소아과는 수가 인상으로 미달은 면하게 되었다. 다만 흉부외과와 외과는 오늘도 그저 안습. 게다가 2014에는 그동안 정원을 꽉 채워 오던 내과마저 미달이 되었고 이후에도 인력수급이 힘들어지고 있다. 특히 내과 미달이 심각한 것은, 중환자실 입원 환자의 약 60%가 내과 담당이다. 특히 반대측의 지적은 타당하지 못하다. 어차피 올려도 많이 주는 과에 몰릴 것이라는 주장인데 과별 편차를 유의미하게 줄이는 것만으로도 효과를 볼 수 있다.
또한 건강보험심사평가원에서 발간한 연구보고서가 수가정상화 이외의 방안을 제시하고 있으나, 이는 '심평의학'이라는 말을 만들어 낼정도로 부조리한 수가 체계를 만든 주체가 주장한다는 점에서 자신들의 잘못이 없다는 면피성 주장이란 비판이 있다.http://nm.snu.ac.kr/bbs/board.php?bo_table=in_notice&wr_id=498

• 수가를 높이는 것과 전공의 지원자는 별개 문제라는 의견

흔히 수가가 낮으니까 전공의 지원율이 낮다고 이야기를 하고 그 대표적인 예로 외과, 비뇨의학과, 흉부외과를 든다. 인구당 전문의 수를 비교하면 이런 과목들은 미국보다 우리나라에 훨씬 많다. 수요가 있어서 그만큼의 의사를 뽑아서 양성한 게 아니고 병원이 필요한 만큼 뽑아서 그렇다. 전문의 자격을 취득한 후에는 갈 곳이 없으니 지원자가 줄어든 것이다. 수가의 문제가 아니고 수요에 비해 공급이 많다보니 배출된 사람이 갈 곳이 없다는 게 문제다.대표적인 사례가 흉부외과다. 흉부외과 지원자가 너무 적어서 지난 2009년 흉부외과 수가를 100% 인상했다. 그 후 전공의 지원율이 올라가긴 했지만 많이 올라가진 않았다. # 의사들도 인간이니 안정적인 일자리를 찾는데, 수가만으로 안정적인 일자리를 확보할 수 없는 것이다.
건강보험심사평가원에서 발간하고 단국대 의과대학에서 주관한 흉부외과외과전문의 수가가산제도 개선방안연구용역(2016)에 의하면, 수가보다는 수가뿐 아니라 다각도로 접근해야 한다는 입장이다. 해당 연구보고서에 의하면, 당시 흉부외과 및 외과 전공의들의 설문조사에 의하면 해당 과를 선택하는데 있어서 수가가산제도와 전공의 보조금제도가 긍정적이었다고 평가했다(71.4%). 동시에 수가가산제도와 보조금제도의 폐지와 수가정상화에 대해서 부정적인 의견을 표했다. 이는 자문회의에 참석한 교수와 전문가도 같은 입장이었다. 그 이유는 첫째, 수가가산제의 폐지하고 기존의 수가제도로의 전환시 병원 수입으로 들어가 현 제도하에서 가능했던 과에 대한 지원이 불가능하게 된다는 점, 보험수가는 상대가치점수로 이루어져있는데 흉부외과 및 외과만 대폭 올릴 경우 타과와의 형평성 문제가 발생한다는 점, 의료계의 합의인 상대가치를 흉부외과와 외과만 인상하기는 현실적으로 불가능하다는 점을 제시하였다.
수가가산제도와 전공의 보조금의 도입으로 흉부외과 및 외과 전문의 병원 내 위상이 증대되었으며, 수가가산제도로 인해서 전문의들의 사기와 입지가 높아졌다. 또한 미국은 지난 1965년부터 메디케어 건강보험에서 전공의 수련교육비용을 직접 지원하고 있으며, 메디케어에서 약 63%의 비용을 부담하고 있음 전공의 직접수련교육 비용 외에도 지도전문의의 인건비와 복지후생비, 수련 담당 행정직원, 의국관리비, 교육연수비 등 의료기관간접비등을 지원하고 있다. 일본, 캐나다, 미국 등은 전공의 급여를 공적 재원에서 지출하는 경우가 있고, 전문 인력 양성 지원이라는 측면에서 전문의 인건비, 복지 후생비 등을 지원하고 있다. 그러므로 수가는 상대가치점수로 이루어지는데 의료계 내부에서 외과와 흉부외과 등 기피과에 대한 상대가치저수를 높게 합의할 수 있는지도 의문이며, 외과와 흉부외과의 상대가치인상은 다른 과들의 상대가치인상으로 이어져 결국에는 보험재정에 악영향을 미칠 우려가 있다. 그렇기에 수가정상화만으로는 기피과에 대한 지원률 문제를 해결할 수 없으며, 오히려 수가이외의 지원정책, 수가가산제도나 전공의 보조금 등을 통해 지원을 하는 것이 지원율을 높이는데 더 유효하다고 볼 수 있다. 또 의사 고용 시장에서의 의사 숫자는 제한되어 있기 때문에, 무분별한 비인기기과의 수가 인상은 시장 왜곡을 가져올 가능성이 있다.#

6.5.3. 의사 수입이 낮아지면 의료수준이 낮아질까?

---

• 평등하게 다 같이 의사 수입을 줄여버린다면, 그 땐 실력있는 지원자들이 의대에 들어오지 않을 것이다는 의견

• 러시아 사례 : 국제 의료봉사단체에서 일하는 러시아 의사와 이야기한 것인데, 그 의사는 러시아에 돌아갈 생각이 전혀 없다고 한다. 의료봉사단체에서 일하면 월 300만원 정도가 나오지만, 러시아로 돌아가면 월 30만원 밖에 받지 못한다고 한다. 이로 인해 러시아 의학의 수준이 하락하고 평균수명이 떨어졌다고 한다.

• 뉴질랜드 역시 의사의 연봉이 바로 옆나라인 호주에 비해 박해 의사인력의 이동이 많다. 한국 교포이며 역시 뉴질랜드에서 호주로 이민한 8년차 의사의 말에 따르면 아예 이민을 하지 않더라도 주말 전사라고 불리우는, 주말에만 비행기를 타고 이동하여 진료를 본 후 복귀하는 반짝 진료가 증가하고 있는 추세라고 한다.

• 의대 입결 : 아래에서 옛날 의대 입결 이야기가 나왔는데, 그 시절에 의사는 상대적으로 따졌을 때 지금의 세후 350만큼 받고 일하지 않았다. 그 때도 그 정도 액수를 받았다고 해야 이 때도 이렇게 받았으니 그때랑 입결도 비슷하게 갈 거라는 식으로 주장할 수 있을 것이다. 또, 의사는 업무강도 및 소송위험이 평균적으로 약사보다 더 쎄기 때문에 의사한테 약사랑 같은 대우를 하면 입결은 확실하게 약대 밑으로 갈 거다. 서울시립대 공대 정도에서 입결이 나올거라는 것도 장담하지 못한다.

• 당연하지만 돈을 잘 번다는 인식 때문에 의사직을 지원하는 지원자들이 매우 많다. 인기많은 진료과와 그렇지 않은 진료과에 지원하는 지원자들의 숫자만 봐도 알 수 있다. '그들'은 [74]주목적인 돈도 제대로 못 버는데 굳이 자신의 일에 의욕을 가지고 일하려 하지 않을 것이다. 당연하지만 대충 일하려고 할 것이다.

• 평등하게 다 깎아도 의사 지원자가 충분하다는 의견

• 1990년대 중반의 경우 서울시립대 공대 정도의 실력을 갖추면 하위권 의대에 들어갈 수 있었다. 그 시절 들어간 의대생들이라고 해서 돌팔이가 되는 것과는 전혀 관계없었다. 또한, 2010년대의 약학대학 경쟁률은 PEET 기준 7:1을 넘는다. 이 두 가지를 근거로, 설사 의사 수입이 세후 350 정도로 깎인다 해도 1990년대 중반 이하로 의사 지원자의 수준이 하락할 확률은 낮다는 의견이다.

• 실력은 교육과정과 시험, 수련 과정에 길러지는 것이다. 보수가 줄어들어 선호가 떨어지고 그래서 수능 커트라인이 낮아지면 배출된 의사의 실력까지 떨어질 것이라는 생각은 과열경쟁을 정당화시키자는 논리에 치중한 것이다.

• 의사측이 여러가지 현실적인 어려움을 토로하는 것에는 분명 근거가 있지만, 현재 눈에 보이는 의사의 기대 소득은 대한민국의 그 어떤 직종과 비교해도 압도적으로 높다. 타국에 비해 소득 수준이 낮다는 반론이 있으나 어디까지나 직업간 비교를 할 때는 동일 국가 안에서 상대적으로 비교를 해야함이 옳다. 의대에 일단 입학해서 졸업만 할 수 있다면 세후 기대소득이 1억에 육박하고, 일부 인기과는 하한선이 세후 월 1000만원을 가뿐히 넘기는 지경이니, 연봉에 관해서 만큼은 타 직종과의 비교가 민망할 지경. 따라서 의사는 지금보다 연봉 수준이 하락하더라도 충분히 국내 다른 직업에 비해 상대적 우위를 점할 것이고, 의료 수준이 낮아질 것이란 우려도 다소 지나친 비약이다. 변호사, 감평사, 회계사, 세무사 등 다른 전문직이 망했다고 하지만 그래도 지원자가 존재하고, 또 고학벌 고스펙자들이 몰리는 이유는 여전히 상대적으로 고소득을 올리기 때문이다. 타 전문직 또한 인원 증가로 경쟁에 내몰리고 있고, 예전보다 소득은 줄었는데, 격무는 줄어들지 않았다. 의사의 상대적 지위는 견고한 셈. 오히려 최상위권 지원자들이 의대로만 몰리고, 의대에 떨어졌을 때 어쩔 수 없이 공대로 진학하는 현실이라 문제가 되는데, 국가 체급상 인당 국민소득이 3천만원대 중반에 불과한 국가에서 5천 이상의 초봉을 얻어가는 대기업 엔지니어들은 분명 고소득 직종에 해당함에도 비슷한 성적대로 갈 수 있는 의대의 소득이 압도적이라 박탈감을 느낀다. 대한민국이 기술주도형 제조업 국가임을 생각하면 이런 의대 쏠림 현상은 큰 문제인데, 타 직종의 연봉을 대폭 올리자는 주장은 현실성이 떨어지니, 오히려 거시적인 국가 운영 차원에서도 의사의 기대소득을 낮추고 최상위권의 의대 쏠림 현상을 완화해야 할 필요가 있다는 의견도 있다.

• 의사 월급을 깎지 않고서 현재 의료체계가 더이상 지속이 불가능할 정도로 적자라면 의료수준의 소폭 하락은 감수할 만하다는 의견. (무용론)

이런 의견도 있다. 너무 막장이 되지만 않으면 두뇌가 좀 유출되고 의료수준이 적당히 하락해도 공공의 이익을 우선시한다면 허용할 만하다는 것. 이 부류가 주장하는 결론은 의사 월급이 줄어서 의료수준이 낮아지든 말든 의미 없다는 거다. 현재의 의료보험체계와 의료기관들에 적용되는 강제적인 정책들에 대해서 자본주의적인 관점이나 단순히 의료기술적인 관점으로는 비효율적이고 불합리하더라도 "대한민국 국민이라면 아무리 가난한 사람도 최소한의 의료서비스는 제공받을 수 있게 한다." 라는 취지만 달성할 수 있을 정도의 의료수준만 유지하면 된다는 주장이다. 물론 이걸 대한민국에서 다른 분야에 대입해 주장하면, 빨갱이 내지는 사회주의냐고 온갖 비난과 욕설이 날아오지만, 의료분야 같은 경우는 목숨이 달린 경우도 많아서 어느정도 사회주의적인 발상과 주장도 용인이 되는 편이다. 한 마디로 의료분야를 먹고사는 것에 비유하자면, 농사꾼들의 자질이 좀 떨어지더라도 전국밍이 굶어죽지 않을 정도의 자질만 유지할 수 있으면 그만이라는 것. 물론 경제적인 능력있는 사람들이 더 좋은 의료서비스를 받을 권리가 박탈된다고 주장할 수도 있는데, 사실 그거 챙겨주겠다고 미국식으로 자유시장주의적인 발상을 의료계에 도입했다간 대한민국에서 당장 죽어나갈 사람들이 너무 많다. 대다수에게는 60~70년대로 퇴보하자는 이야기로밖에 안 들리는 것. 또한 정말로 경제적으로 능력이 있는 환자라면 해외에 가서 치료받든지 비급여에 해당하는 추가진료행위를 받으면 그만이라는 주장도 있다.

6.5.4. 의료수가가 변하는 것과 의사의 기대소득이 얼마만큼의 상관이 있을까

---

병원장들은 의료수가가 높아지면 지금보단 돈을 잘 벌 것이다. 물론 장기적인 관점에서 가격 경쟁이 일어나거나 환자가 끊겨 파리 날리는 경우도 있겠지만 대한민국의 담합문화는 훌륭하기 때문에 의료담합도 분명 일어날 것이다. 하지만 고용된 의사들 입장에서는 얼마나 소득이 늘어날까

6.5.5. 의료수가가 높아져도 의사의 평균기대소득은 지금보다 줄어야 한다는 입장

---

의사들은 의대에 입학해서 졸업만 한다면 기대소득이 1억에 육박하거나 인기과는 그 이상도 바라본다. 타 고소득 전문직종과의 비교에서도 상대적 우위를 차지한다. 솔직히 과도한 노동시간도 의사들의 고소득을 유지시켜야 하기 때문인 측면도 있다.결국 의사를 많이 못 뽑는 이유는 의사 한명당 가져가는 소득이 많아서가 아닌가. 의사 한명한명의 소득을 줄여서 몇명 더 고용하면 노동시간은 줄어들 것이라는 의견이다.

6.5.5.1. 의료수가가 높아지면 의사의 평균기대소득은 지금보다 늘어야 한다는 입장

---

'''어불성설''' 이다. 의사들의 대학에 투자하는 학비를 생각해도 의료계 종사자의 수입이 왜 높은지 알 수 있으며, 타 국가와의 연봉 비교를 해봐도 비슷한 수준이다. 다른 직업군이 근로기준법에 의해 주 52시간으로 근무 시간이 제한되어 있는 것과는 달리 의사들은 주 88시간으로 근무 시간 제한에 있어서 디메리트를 받고 있다. (교육시간 포함) 주 36시간 연장 근무도 빈번하며, 최대 연장 근무는 70시간이다.
연간 다른 직업군보다 330시간 더 일하는 의료진
현 코로나 사태에 프랑스에서는 월 200시간이 노동 혹사라고 파업을 하고 있는데, 우리나라는 월 4주 기준 352시간, 월 5주 기준 440시간 일한다. 이런데도 여태까지 파업을 안한 것을 보면 정말 양반이다.
의사들을 뽑지 못하는 이유는 기존 소득의 재분배이고 그래서 의사들이 반대한다고 하는데 반은 맞고 반은 틀린 이야기이다. 병원 자체가 필수과 의사를 많이 뽑으면 적자가 커지는 구조를 가지고 있고, 병원은 가성비 진료를 하려고 한다. 이건 의료 시스템의 문제이다. 여기서 의사를 그냥 늘린다면 이제는 밥그릇 싸움이 아니다. 있을 밥그릇도 없다.
밑의 기사는 2008년 기사이지만, 현재까지 수가는 거의 오르지 않았고, 물가 상승률을 고려해 본다면 이 가격보다 많으면 많았지 적지는 않을 것이다.
흉부외과, 수술 한번에 95만원 적자

6.6. 낮은 수가와 높은 연봉으로 인한 과중한 노동시간

---

한국의 의료인, 특히나 전공의 노동환경은 상당히 열악하다. 그런데 의료환경이나 수가가 한국보다 낮은 나라나 높은 나라, 위의 러시아처럼 엉망인 나라도 있으나 생명과 직결된 직업을 행하는 이에게 이 정도로 비인간적 로동을 강요하는 경우는 드물다. 전공의 주당 노동시간 100시간. 한국 의사들은 교육과정내에서 거의 필연적으로 극한상황에 몰리며 트라우마가 생기고 스스로가 환자가 된다. 심지어 저게 우리나라 의사들의 거의 공통적인 '''교육'''의 일부란걸 생각하면... 또한 저런 '''본인에게 모든 리스크가 들어오면서 최소한의 수면조차 취하지 못하는''' 극한실습과정을 가진 교육/훈련 커리큘럼 역시 드물다. 전세계적으로. 특히 전공의들이 심하지만, 간호사도 과중한 노동시간으로 인한 피해자이다. 그런데 이렇게 노동시간이 과중해진 것은 병원에서 인력을 많이 채용하지 않았기 때문이고, 인력을 많이 채용하지 않은 것은 수가가 그 정도로 넉넉하지 않기 때문이다. 환자들 역시 이로 인한 피해자라고 할 수 있을 것인데, 다른 나라에서 의사 및 간호사 한 명이 담당하는 입원환자 수는 우리나라보다 훨씬 적으며, 덕분에 의료진들의 노동부담이 줄고 환자 한 명 한 명에게 더 신경을 쓸 수 있게 되어있다. 그 나라들에서 병원에 더 많은 의사들이 있을 수 있는 이유는 호스피탈리스트라고 부르는 입원 환자 전담 의사들이 있기 때문인데, 이들 역시 전문의 자격을 취득한 경험이 풍부한 의사들이니 입원 환자 관리의 질적 차이는 더 커질 수밖에 없다. 반면 여기에서는... 눈물이 나서 여기까지만 쓰겠다.
사실 이러한 문제는 전공의, 전임의, 간호사들과 의료자본의 노동문제이다. 더 본질적으로 파고들면 나오는 문제의 근원은 바로 저수가와 높은 연봉. 이러한 입장을 많은 기업들이 경제적 어려움을 야근과 열정페이, 비정규직 사용 등의 정당화 사유로 대기도 하는 것처럼 곧이곧대로 받아들이기 힘들다고 보는 시각이 있지만, 저수가는 '''정부에 의해 일방적으로 강요된 것이기 때문에''' 자기들 능력 문제로 발생한 기업의 경제적 어려움과는 달리 봐야한다. 대형병원의 전공의들의 열악한 처우와 보수는 익히 잘 알려진 바이다. 사실 전공의들만 그런 것도 아니라 전임의들은 더 심한 상황이다. 전공의들은 한 달에 한번 집에 갈까 말까 하면서 시급은 최저시급도 안 되는 경우가 많다.
그럼에도 많은 전공의들은 스스로를 노동자라는 계급으로 생각하지 않는 경우가 많고, 가끔 노동조합운동을 하기도 하지만 특정 사안에 대한 수단으로서만 생각하는 경향이 있다. 이러한 구별짓기적 계급의식은 한국이라는 특수한 토양 하에서 교육을 받고 자라난 의사들이 가지기 쉬운 엘리트의식의 일환이라고 볼 수도 있으며, 계급적 위치의 어정쩡함 때문이라고 볼 수도 있다. 하여간 보건의료노동조합 운동에서도 간호사나 의료기사가 주가 되지 의사가 주가 되지는 않으며, 별도의 노동조합을 따로 만드는 경우가 많다. 노동자성을 자각한 의료노동자(의사)들의 노동운동이 성장하지 않는 이상 이런 문제는 해결되기 쉽지 않을 것이다. 어줍잖은 선민의식에 빠져 '고명하신 의사인 내가 천한 노동자일 리가!'라고 생각하는 이도 있는데, 이러다간 제 밥그릇도 못 챙겨먹는 바보멍청이 호구가 될 뿐이다. 물론 현재 대한민국에 의사 노동조합이 전혀 없으며 생명을 다루는 직종이라는 특성상 의료법에 근거하여 파업할 권리가 없다는 것은 유념해야겠지만, 어차피 가장 위에 있는 것은 자본이지, 의사가 아니며 '''의사 역시 정당한 대가를 받아야 하는 것도 당연한 요구이다'''. 항암제를 졸면서 섞는 현실에서 이 문제는 모두를 위해 아주 시급한 문제이다.
다만 문제를 근본적으로 접근해서 알리지 않는 것이 문제다. 메르스 사태에서도 의료자본의 문제, 공공성 부재의 문제, 예방의학, 역학 전문가가 모자란 문제를 제대로 풀어가지 않고 "나쁘고 무능한 보건복지부" vs "불쌍하게 희생된 의사" 쪽으로 여론을 추동한 적이 있다. 그러나 이러한 의사들의 의견은 국민들이 단순히 박근혜 정부와 공무원들에 대한 분노를 표출하게 만들 뿐이었고, 따라서 메르스 사태를 제대로 된 시스템 성찰의 기회로 삼지 못하였고 사건의 큰 책임이 있는 삼성병원에 대한 추궁도 유야무야 넘어갔으며, 역학 전문가 양성방안도 묻혔다. 그렇다고 심도있게 접근하면 사람들이 관심을 안 가지니 문제.

6.6.1. 낮은 수가로 인해 노동시간이 늘어난게 아니라는 시각

---

애초에 노동시간이 많아진 것은 의료인력이 부족하기 때문이다. 의료인력이 부족한 원인은, 첫째로는 병원에서 '일부러' 인력을 적게 쓰기 때문이다. 그 원인으로는 앞서 말한 낮은 수가가 이유가 될 수도 있지만, 의사들의 높은 소득을 보장해줘야 하기 때문이다.
둘째로는 병원에서 '어쩔 수 없이' 인력을 적게 쓰기 때문이다. 쉽게 말하면 수요는 많은데 공급이 부족한 경우로 좀 더 쉽게 말하면 전체적인 의료인력 자체가 부족하기 때문이라는 시각이다.
이는 의사라는 전문적인 직업의 특성상 어쩔 수 없는 것이다. 의사의 자격을 얻으려면 얼마나 노력해야 하고 얼마나 시간을 투자해야 하는지는 두말해야 입만 아프다. 결국 의료직종의 지원자가 지금보다 더 많아져야 해결될 일인데 인력이 부족하다고 의료행위처럼 중요하고 위험한 곳에 아무나 뽑을 수는 없지 않겠는가? 게다가 그 전문 능력을 위해서라도 합당한 소득을 보장해 줘야 한다.
따라서 해결책은 제대로 된 인력을 충분히 육성해서 공급을 확대하는 것, 즉 의과대학 정원을 늘리는 것이다. 그런데, '''이건 의사들 스스로가 격렬하게 반대한다.''' 의사들이 반대하는 이유는 겉으로는 여러가지 명목을 내세우지만, 결국은 '''의사들의 공급이 많아지면 자기 밥그릇이 작아지기 때문이다.'''
이렇게 되면 의사들은 '자신들의 소득은 그대로 높게 유지하면서도 인력은 함부로 충원하면 안되고 노동 시간은 줄어야 한다'라는, 아주 해괴한 논리를 주장하는 셈이다.

6.7. 과연 무상의료 제도는 의사의 등골을 빼먹는가?

---

'''무상의료가 문제가 아니다'''. 영국이나 캐나다는 한국보다 총의료비가 2배가 넘는다. 당연히 '국가가 돈을 더 지불'하면 충분하게 잘 돌아갈 수 있는 게 무상의료제도이다. 수도꼭지만 가지고 온다고 사막에서 물이 나오는 게 아니다. 수도꼭지에서 물이 나오려면 정수시설과 수도관뿐 아니라 결국 물이 있어야 한다. 한국의 경우 '터무니없이 적은 돈'으로 '의료제도를 유지'하려고 해서 갈등이 발생한 것이다. 그나마 한국 의료제도가 유지되는 것은 '정부와 국민이 암묵적 합의'하에 '의료인들을 착취하는 구조'라는 표현이 옳다. 정부는 건강보험 재정 건전성을 위해 의료계를 비정상적으로 쥐어짜는데, 국민은 양질의 의료서비스를 저렴하게 받을 수 있으니까 이를 묵인하는 것이다. '''의료계가 반발해도 국민의 지지를 얻지 못해서 속수무책인 상황'''이지 솔직히 헌신과는 거리가 멀다.
무상의료를 제공하는 대표적인 국가인 캐나다는 의사가 공무원 신분임에도 불구하고 평균 월급이 인턴 400만원, 전문의 2000만원대다.[75] 영국의 경우에도 비슷한 상황이고, 은퇴 이후에도 은퇴 전에 받던 급료의 80%가 지급된다.[주의사항] 연금깡패 라이프를 즐길 수 있다는 말[76]. 또한 한국과 같은 전공의 노동착취도 발생하지 않는다. 프랑스, 독일, 스웨덴, 캐나다, 노르웨이 등의 국가에서는 국가가 별도로 성과급 역시 지급한다.
모든 의사가 저 나라 의사들만큼의 급료를 받고 저 나라 의사들만큼의 노동강도를 유지하게 되는 식으로 무상의료가 이루어질 경우 오히려 의료인들이 반길 가능성도 있다. 이미 젊은 의사들 사이에서는 차라리 영국이나 캐나다같이 의료 시스템이 바뀌었으면 좋겠다고 생각하는 사람들도 제법 있다. 거기서 한걸음 더 나아가서 사회주의(사민주의)적 의료체계가 구축되어 '완전한 의료의 공공성'을 추구해야 한다고 주장하는 좌파 성향의 의사들도 존재한다.
좌파 정권이든 우파 정권이든 '''국가가 충분한 돈을 내놓는다면 어떤 제도든 잘 굴러갈 확률이 높다'''. 지금은 '재료비도 못 건지는 의료비용을 책정해놓고 재료를 안 썼다고 처벌하는 정부'라서 희망은 없는 셈이다. '의료비 인상'을 위해서는 '국민을 설득'할 필요도 있겠지만 이미 국민들에게 ''''바가지 의료비, 의료비 비싸다' 이런 식으로 사기 친 주체가 정부'''라서 포기하는 게 편하다.
하지만 과연 지금 의료비가 재료비도 못 건지는 것인지에 대해서는 의문이 있다. 또한 국민건강보험은 수입이 없어도 내야 할 정도로 강제되어 있는 비용이다. 지금 경제도 어려운 상황에서 세금을 더 올려 더 높은 의료비를 지급해야 한다는 것에 대해서 의사들이 어떠한 의견도 제시하지 않고 정부만 비판한다면 이것이 올바른 태도인지 의문이 든다는 의견이 있다.

6.8. 의사들은 왜 제 목소리를 내지 못하는가?

---

그렇다면 이 건보 문제에 대해 왜 의사들이 자신들의 주장을 관철하지 못하고 있는지에 대한 의문이 생길 수 있다. 물론 의사들도 자신들의 권리를 주장할 수 있고, 실제로도 자신들의 이익을 보장받기 위해 건강보험을 개혁하자고 목소리를 내고 있다. 그러나 현실은 그렇지 못하다. 이러한 이유들은 위에 이미 언급하였고 의사 문서에 더 자세히 나와 있으나, 이 부분을 이해하기 쉽게 정리하면 대략 다음과 같다.

• 의사의 경제적 지위, 정보의 비대칭성, 도덕적 해이 등으로 인해 쌓인 시민들의 냉소와 불신.
• 수련의/스테프, 봉직의/개업의, 의사/한의사 등 의료인 집단 내의 입장 차이와 갈등으로 인한 여론의 관심 분산
• 의사를 대표하는 단체인 대한의사협회의 한계
• 단체행동권을 제약하는 의료법 조항

6.9. 과도한 의사들의 노동시간을 줄이기 위한 세분화된 협업체제

---

현재 대다수의 병원들은 이윤을 극대화 하기 위해서 한명, 한명의 의사들에게 상당한 업무량을 전가시키고 있다. 병원이라는 갑의 횡포에 을인 의사들의 불만이 극에 달한 상태. 하지만 의사들도 추후에 의원을 개업하려는 의사들이 많기에 그러한 잘못된 풍토를 얌전히 받아들이고 있다. [77] 대신 그 불만을 잘못된 방향으로 표출하고 있다. 바로 의료수가를 걸고 넘어지는 것이다. 이는 병원들의 악습을 타파하기 보다는 같은 편이 되어서 상대적으로 만만한 국민들[78]의 세금을 갹출하는 쪽으로 방향을 잡은 것.
이런 것들은 앞으로 정책을 세워서 해결해 나가야 하는 문제이지만, 당장은 의사들 한명 당 상당히 과중한 업무량 때문에 피로를 호소한다는 것이다. 높은 연봉이나 의료수가 문제를 떠나서 수 십년간의 고질적인 병폐이고 반드시 해결해야 하는 문제이다. 그래서 필요한 것이 '''의료 현장에서의 세분화된 협업체제'''를 만드는 것이다. 물론 지금도 마취나 외과수술, 방사능 기타등등 각자의 분야에 따라 의사, 전문가들이 투입되고 나름대로 분업 시스템이 돌아가고 있다. 하지만 현재의 분업 시스템은 의사에게 너무 과중한 노동을 강제시키는걸 부정할 순 없다. 그래서 필요한게 세분화된 협업체제가 필요한 것이다.
이렇게 생각해보자. 환자를 진찰, 진료하는 전문가가 따로 있고 검사만 하는 전문가가 있고 응급처지만 하는 전문가가 따로 있고 수술현장에서 집도하는 전문가가 따로 있다면? 여기서 전문가는 굳이 의사일 필요는 없다. 해당 분야에 특화되고 전문훈련을 받은 의료인이면 족하다. 이렇게 해당 분야에 특화된 전문가는 의사처럼 다방면에 통달할 필요가 없기 때문에 양성에 오랜기간을 필요로 하지도 않는다. 또한 해당 분야에서 만큼은 현재의 시스템보다 전문성을 띄게 된다. 그리고 이러한 협업체제를 총괄하는 위치에 의사가 있다면 굳이 의사가 직접 진료를 볼 필요가 없고 직접 집도를 할 필요도 없다. 의사는 뒤에서 모든 상황을 살펴보며 상황을 조율하고 조언하거나 부족한 부분을 거들어 주면 되는 것이다. 더이상 의사가 많은 노동에 시달릴 필요가 없는 것이다. 즉, 의사는 뒤에서 상황판단 및 지시하는 현장에 대한 총책임자, 의료현장의 마에스터가 되어서 모든 것을 총괄하는 위치에 있으면 되는 것이다. 물론 새로운 시스템에 따른 급여의 새로운 배분체계 역시 당연한 것이다. 의사의 급여를 다른 고소득 직종들과 비슷하게 맞추고 마에스터이자 총책임자인 의사의 배분비율이 1이라면, 집도전문가는 1~1.5, 진료전문가 0.5~0.8 간호, 마취, 검사 기타등등.... 이런 식으로 의료인 중에서 상대적으로 많은 액수를 받아오던 비상식적인 급여체계를 적절하게 급여 비율을 맞춰놓으면 의료인 모두가 행복해질 수 있을 것이다.
어차피 현재도 간호사나 조무사에게 대리 수술을 맡기는 의사들이 있는 판국에, 실현 불가능한 체제가 아니다. [79] 이렇게 되면 지금껏 상대적으로 등한시 여겨졌던 간호사, 조무사 등의 전문화와 세간에서의 명예와 인식 개선에 큰 도움이 될 것이다.
좀 더 현실적으로 말하면 PA, 의사 보조사의 양성화 및 합법화에 가까울 것이다. 로컬(동네 의원, 지방 보건소)이나 응급실,구급차 정도에서 간단한 진료와 처방만 하고, 그정도 인력과 시설으로 손 못쓰는 질환이나 부상은 상급병원으로 소견서 써서(또는 전문의에게 노티를 해서) 넘기는 역할 정도만 허가받고, 교육받은, 대신 상대적으로 덜 노력해도 접근할 수 있도록 진입장벽이 낮고, 쓰는 병원 입장에서도 상대적으로 비용이 절감되는 제한면허 일반의를 양성하자는 것이다. 승용차 운전하는 데는 1종 대형, 1종 보통이 아닌 2종 자동만 있어도 충분한 것처럼, 전문의와 일반의로만 나누어져 있고 양성과정도 사실상 전문의 과정은 일반의 과정 수료 이후의 연장과정인 현재 체계에서, 전문의 따로 일반의 따로 보조의 따로 수련과정과 고용체계, 허가된 의료행위의 범위를 세분화 시키자는 이야기에 가깝다. 실제로 다른 의료분야의 경우는 의사 대신 특정 분야의 검사 행위(X레이 촬영 등)만 할 수 있는 의료기사, 간호사의 간호 행위 중 일부만 할 수 있는 간호조무사로 그렇게 제한면허/세분화가 정착되기도 하였고.

[1] 주로 거론되는게 비용 문제.

[2] 질병이 있을 때는 보험료를 납부하지만 건강하면 보험료를 납부하지 않는 문제

[3] 장기려박사가 유명하다

[4] 당시 지금처럼 강제 가입이 아니라 개인의 선택에 맡긴 건 기업도 근로자도 돈이 부족했던 것이 크다. 현재의 보험료는 기업과 노동자가 나나눠서 부담하는데, 60년대에는 기업도 전반적으로 규모도 작고 임금도 적어서 보험료가 부담되었다. 경제가 더 성장하는 70년대 후반에 500인 이상의 대기업부터 시작할 수 밖에 없던 사정이 있었다.

[5] 500인 이상 고용 사업장을 대상으로 직장의료보험 제도 시행

[6] 기존 500인 이상 이던 가입가능한 사업장의 기준규모를 줄여나가 1988년 7월에는 5인 이상 근로자의 사업장까지 직장의료보험이 적용되도록 하였다. 이처럼 직장의료보험은 그 인적사항과 소득이 정확히 파악되기 때문에 빠르게 적용할 수 있었지만, 그 외 자영업자나 농어촌지역주민의 소득은 파악이 어려워 의료보험 적용이 여의치 않았다. 소득수준에 따른 의료보험료의 부과체계를 만드는데 어려움이 따랐던 것이다. 직장의료보험이 실시, 확대된 지 10여년 동안 지역의료보험에 대한 논의가 꾸준히 있어왔지만 논의만 무성한 채 시행되지 못하다가 1988년 1월부터 농어촌 주민을 지역조합을 통해 의료보험에 가입시켰고, 1989년 7월 마침내 도시지역 자영업자까지 의료보험제도에 포함되면서 전 국민 의료보험제도가 완성되었다.

[7] 1987년 대선 당시 민정당의 노태우 후보는, 전두환 정부 때부터 도입 발표된 '전국민 의료보험 혜택'을 공약으로 내세웠었다. 그러나 1989년 여소야대 정국에서 야당 중심으로 직장, 지역, 공무원 및 사립학교원등으로 나누어 시행되던 의료보험체계를 통합하고 직종 관계없이 전 피보험자의 표준소득에 따라 보험료를 책정하는 것으로 법안발의됐으나, 자영업, 농어촌 생계자에 비해 소득노출도가 높은 도시 직장근로자의 과도한 보험료 부담이 예상되어 당시 대통령이던 노태우가 거부권 행사하였다. 이후 2000년 김대중 정부에 들어서 각 350개가 넘는 건강보험조합들이 단일한 체계 아래 통합되어 재원 및 형평성 문제가 해결되었다. 자세한 사항 사실확인 바람.

[8] 당시 한국은 기술 부족 문제로 인해 재벌 위주의 성장을 할 수 밖에 없었던 게 컸다. 재벌 말고는 돈이 없었기에 초반에는 좁은 범위에서만 운용이 가능했던 것.

[9] 1955년 설립

[10] "의료보험의 발자취", 의료보험연합회, 1997.

[11] 의사가 없는 면

[12] 1960년 1월 2일부터 ~ 4월 28일까지 약 4개월간 세계보건기구, 국제노동기구, 스위스, 서독, 영국, 노르웨이, 핀란드, 덴마크, 중화민국, 일본을 순방하여 각국의 사회보장제도, 특히 의료보장제도를 연구 시찰한 후 건의서를 정부에 제출한 경험이 있어, 이 안이 주로 유럽식 보험제도를 기반으로 했다.

[13] 다만 당시 정치적 혼란 속에서 시행되지는 못하였다.

[14] 구제적인 내용으로는 한국의 여건상 장기보험보다는 질병, 산재, 분만 등 단기보험 중심으로 전개되어야 한다고 하였으며, 전국민을 대상으로는 어려우므로 공무원과 광공업계 생산업체 종업원을 대상으로 하되 우선 서울과 탄광지대인 장성 한두지역부터 실시하는 시범사업을 제의하였다. 또한 보건사회부에서 추진하는 것이 아니라 상공부, 문교부, 내무부, 부흥부, 재무부, 입법무, 학계로 이루어진 사회보장심의회에서 추진되어야 한다고 하였다. 운영은 정부 감독하의 반관반민 단체에서 담당하되 의료보험, 산재보험 등 모든 사회보험사고를 망라하여 운영함이 바람직하다고 했으며, 그 이유로는 각 보험사고의 경계설정이 곤란하다는 점을 들고 있다. 보험급여는 일반의를 보험의로 정한 다음 피보험자가 각자 선택한 보험의에 등록케하고 피보험자수에 따라 인두제로 진료보수를 지급하는 방안을 건의하면서 행위별 수가제는 과잉진료의 위험 등 부작용이 많음을 누누이 강조했다. 또 전문의 이용은 일반의의 추천으로 병원급 이상에서만 이루어져야 한다고 했다.

[15] 파이가 있어야 나눠먹을 수 있는데 60년대 초반에는 경제 규모가 너무 작아서 일단 성장부터 하고 분배해야 할 수 밖에 없었다.

[16] 장기려 박사의 경우 자신이 만든 조합이 필요가 없어져 해산하게 됐는데도 오히려 기쁜 마음을 가지고 조합의 전 자산을 지역의료보험에 인도하는 대인배의 모습을 보인다.

[17] 장기려 박사 사재로 운영했다는 설도 있다.

[18] 위의 뉴스타파 링크에 나온 것처럼 재벌 대기업이 전적으로 비용 부담을 지는 구조였기 때문이다.

[19] 보고서는 당시 관행수가와 함께 의사들의 요구사항인 수가의 물가연동제, 입원료의 시설별 차등, 의사 및 지역별 평등, 초재진 구분, 조세감면 등도 명시하였다.

[20] 당시 1970년대는 진찰료 개념이 없어 거의 접수 수수료 수준이었고 약값으로 진찰료를 갈음했다.

[21] 이에 대해서 이 수가제로 인해서 낮은 의료비용이 의료기관에 부담으로 작용하였다는 견해가 있다. 이 견해에 따르면 당시 의료기관은 의료보험 대상자들의 적자분을 의료보험이 아닌 비의료보험 환자에게 전가시키는 방법을 사용했는데, 의료보험 의료비와 일반 의료비와의 격차가 점점 커지기 시작한 것이다. 그나마 이런 편법도 1989년 이후 의료보험조합의 규모가 전국민으로 점차 확대됨에 따라 불가능해진다. 의료계의 헬게이트가 시작된 시점이고 이때부터 의료기관도 경영이란 것을 시작한다. 즉, 비용축소 이윤극대화를 위해 결국 구조조정해서 간호사나 불필요한 인원 자르고 의사들에게는 수백 명 진료를 강요하기 시작했다고 한다.

[22] 여담으로 일본도 국민건강보험을 제공하나, 국민개보험 체제로 대기업, 중소기업, 자영업자 모두 별개의 보험에 들어야한다.

[23] 당연한 말이지만 중구난방 조합들 이해관계 다 조정하고 통합한다는 것이 말처럼 쉬운 일은 아니었다. 군사정권처럼 짓밟을 수도 없는 노릇이니 그야말로 고도의 정치력이 필요한 것.

[24] 아무리 길게 허가해도 최장 6개월이다.

[25] 다만 미국의 평균 수명 자체가 선진국 중 최하위권이긴 하다.

[26] 늦는게 안되면 아침엔 못가고 점심은 늦으면 진료 못받고 일 끝나면 대부분 병원도 마감 시간대인 경우가 대부분이라 진짜 시간없어서 못가는게 현실이다. 이러한 이유로 병가가 존재하는 것이다.

[27] 미국은 의료보험 뿐만 아니라 전반적으로 공공이라는 개념이 매우 취약한 나라다.

[28] 원칙적으로 의원 혹은 병원에서 종합병원으로 의사의 지시에 따라서 필요한 경우 해당 의료기관을 이용해야 하는데 한국은 그런 것 없다. 일단 종합병원에 예약하고 가까운 동네 의원에 가서 의뢰서 한장 뽑아가면 땡이다. 사실상 사문화된 조항이다.

[29] 즉 군인이라면 군병원, 수감자라면 교도소 부속의원 외 다른 민간 병원을 이용할 경우

[30] 이것은 년간 한도로, 저소득층의 경우 한 달 단위로 끊는 경우도 있다.

[31] 이 경우 피해자는 일단 국민건강보험으로 치료를 받을 수 있지만 가해자에게 건보부담 금액을 청구해서 환수 처리한다. 치료 종결에 따른 합의가 있었을 경우에는 피해자에게 청구가 들어가니 이 비용까지 감안해서 합의해야 한다.

[32] 예전만큼 나이롱 환자가 생길 수 없게 된 이유이기도 하다. 일반적으로 입원시 진단주수 내에 치료가 계속되면 특별한 사유가 아닌 이상 퇴원시키고 통원을 권유하는 것도 여기에 근거한다.

[33] 해외취업이나 유학등으로 장기간 국내에 부재시

[34] 공단부담금액을 환불

[35] 문제는 그 보험 규정을 제대로 알려주지 않고 있다는 점이다. 의사도 이 약이 보험에 적용될지 안 될지는 모르는 상황이고 환자들은 병원이나 의사에게 물어 보아도 알수 없는 경우도 있다.

[36] 한방물리요법, 한방생약제제

[37] 사실 크게 걱정할 필요는 없다. 임의계속가입은 건강보험 지사에 본인이 직접 방문해야만 신청할 수 있는데, 신청받는 직원이 이 사실을 안내해주고 그 자리에서 바로 첫달 보험료를 수납받기 때문이다. 그러니 신청하러 갈 때 한 달치 보험료를 낼 돈이나 신용카드를 챙겨가면 된다. (참고로 이때 내는 보험료는 회사 명세서에 찍힌 금액의 '''2배'''이다. 더 이상 보험료의 절반을 내줄 회사가 없기 때문에 회사 부담금 역시 본인이 내야 되기 때문) 본인 신분증도 역시 지참.

[38] 2000년 이전까지 의료보험법이 2000년 부터 국민건강보험법으로 개정되면서 건강보험의 소득에 따른 보험료 부담이라는 타이틀을 걸고 제도가 시행

[39] 2000년 전까지만 하더라도 EDI 시스템이 없었고 팩스로 신고한 자격취득신고서, 보수월액변경신고서를 토대로 공단 담당자가 건강보험공단 전산시스템에 수작업으로 등록했다. 이 과정에서 오타가 발생하거나 회사의 업무 담당자가 악필인 경우 공단 담당자들이 나름대로 악필러 명단을 따로 수첩에 관리하기도 했다.

[40] 건강보험은 고용보험보다 변수가 많다. 해외근로로 인한 보험료 감면라든지, 보수총액(보험료) 상하한액이라든지 취득월 보험료 미납부라든지...

[41] 다만 연말정산 결과랑 너무 상이하면 재직자에 한해서 취득시점에서 소급하여 월보수액 재신고를 하라고 한다. 처음 입사할 때 인사팀에서 취득신고를 제대로 안 하면 이때 백만 원 단위로 떼인다... 안 당해 보면 모른다.

[42] 건강보험은 해외근무 비과세는 인정 안한다. 다만 해외근무자는 반액(국내에 피부양자 거주시), 전액(피부양자가 없을시)으로 보험료를 감면해준다. 단, 본인은 한국에 있되 피부양가족이 전원 해외로 출국하는 경우 보험료 감면해당 없음

[43] 소득세법상 퇴직금은 근로소득이 아닌 퇴직소득에 해당.

[44] 월보수액 상한은 78,100,000원, 하한은 280,000원이다. 상한액 이상은 상한액으로 보고, 하한액 미만이면 하한액으로 본다

[45] 1일 입사가 아니면 취득 당월은 안내도 됨

[46] 재직자에 한함

[47] 의료인은 의료기관에 종사하지 않으면 의료행위를 못 하게 한다. 의료인이 의료기관 이외에서 의료행위를 건강보험에서 금지한 이유 때문이다.

[48] 대표적인 사례가 윤지오의 어머니가 캐나다 국적인데 캐나다 대기인원이 있다보니 '''한국으로 와서 장자연을 팔아서 모금으로 벌다가 캐나다로 가버린 사건'''이 있었다.

[49] ~~의사들이 '고통을 받는다'라고 생각하는 것은 의료수가가 낮아 의료인들이 손해를 보고 있다는 생각에서 오는 것인데, '낮다' 라고 판단하는 기준은 무엇인가? OECD기준 한국의사의 수입은 OECD 평균의 2배를 받는다.# 하지만 미국, 영국과 캐나다와 비교하면 대략 일반의 기준 3배가 차이 난다.

[50] 다만 의사들이 고통을 받는다고 하는데에는 경제적 문제뿐만 아니라 의사의 자유가 억압받는 부분 역시 큰 영향을 차지한다.

[51] 예를 들어, 초기 암에 걸려 500만 원짜리 수술 받는 사람이 1억 원을 내야한다는 주장

[52] 홍콩의 정부병원 응급실은 열 환자는 감염병을 의심해 따로 격리하고, 응급실에는 아무도 못 들어오도록 막는다. 소방처 구급대원들과 의사, 간호사 등 의료진만이 들어올 수 있고 가족도 밖에 있어야 한다. 같은 의사도 응급실 근무자가 아니면 출입금지다. 메르스 사태 당시 감염 주 원인이 한국의 도떼기시장 같던 응급실이었던 것을 보면 정말 비교된다.

[53] 그래봤자. 담당 공무원들이 퇴직하면서 재정 받아갈 것도 아니고, 민간 보험과 달리 수익성을 추구하지 않는다. 재정건정성을 추구할 뿐이지. 그 이유도 본인들의 이익을 위해서가 아니라 국민세금으로 운영되는 제도이기 때문에 제도가 붕괴할 위험을 방지하려는 것이다.

[54] 하지만 위의 논리도 2020년 발발한 코로나바이러스감염증-19 사태를 나름 잘 방역하고 있는 한국의 보건시스템을 보면 딱히 맞는 말은 아니다. 홍콩은 아예 '''전 세계에서 입국금지'''를 때려서 해결했다. 홍콩에 입국하려면 음성확인서를 제출해야 하고, '''30일''' 간 공항호텔 자가격리를 의무화하고 있다. 그리고 홍콩에서 지정한 안전국가를 제외한 모든 나라에서 오는 입국을 막았다.

[55] p.60

[56] p.8

[57] 이전판에서 의사연봉이 3~5억을 호가한다는 말은 여기서 나온 것으로 보인다.

[58] 미국 65,000달러, 한국 31,000 달러

[미국] 21조, 한국 1조

[59] 미국 3억 3천, 한국 5천

[60] 쉽게 말하자면 돈 많은 사람은 비싼 보험료 내고 보장도 많이 받지만 돈 없는 사람은 그냥 기본만 내고 적당히 보장받는 시스템.

[61] 사실 국세청, 금감원과 4대보험 간 전산통합을 막는 결정적인 요인이 바로 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률이다. '''신용정보는 국민 개인의 0급 보안사항'''이기 때문에 원칙적으로 공유가 안 되기 때문이다. 신용등급을 보면 평가기관마다 점수 및 평가가 달라지는 것도 이 신용정보보호법 상 유관기관끼리도 공유가 안 되게 막고 있기 때문이다.

[62] 은퇴 후 수입이 줄었는데 작은 집 한 채 구형 차 한 대 있다는 이유로 건보료 폭탄을 맞기도 한다. 당장 포털에 건보료 폭탄이라고 검색하면 많은 결과가 나온다.#

[63] 응답하라 1988에서 보듯이 과거에는 은행 예금 이자가 두자릿수였으므로, 평생 검소하게 살아오신 어르신들은 노년에 큰 돈을 모을 수 있었다.

[64] 실제로 관련 기사 댓글을 보면 직장인들의 반발이 많다. 다만 이는 오해에서 비롯된 부분도 있다. 여기서 소득 중심으로 개편한다는 것은 월 100만 원을 내던 직장인이 건보료를 기존보다 1만 원 더 내게 된다는 그런 의미가 아니다. 예를 들면 낡은 집 한 채와 영업용 트럭으로 살아가는 영세 자영업자의 경우 자기가 사는 집과 고물차를 기준으로 돈을 내는 게 아니라 실제로 다달이 벌어들이는 돈을 기준으로 내게 된다는 것이다. 낡은 집이나 고물차만 있어도 재산 점수가 엄청나게 높아진다.

[65] 일단 비자 문제를 해결해야 하며, 동포비자가 있더라도 국내에 기반이 없는 사람이 별다른 수입 없이 6개월이나 지병 치료를 미루며 체류하기는 쉽지 않다.

[66] 그냥 세금 낸다고 생각하면 편해진다. 세금은 많이 벌면 많이 내는 거니까...

[67] 약 봉지 안에 현금과 함께 '잘 먹는 게 치료입니다'라는 쪽지가 들어 있었다든가, 딱한 사정을 듣고 진료비를 안 받았다든가 하는 전설은 대개 이 시대의 이야기이다.

[68] 의료보험제도를 처음 시행할 때는 의사와 정부의 협상을 통해 수가를 결정한다는 식으로 떠들어 제껴서 위헌 논란이 있는 당연지정제(일단 헌재에서는 합헌 결정 나왔지만, 위헌... 즉, 불공정 계약이라고 보는 시선도 다수 존재한다. 또한, 위헌이라고 보는 시각에서는 계약의 상대가 정부이다 보니 헌법재판소의 판정의 공정성마저도 의심하는 상황이다. 하지만, 이를 의심하는 주체들은 모두 여기에 이해관계가 얽혀있는 의사, 민간보험사들 뿐, 국민 공감대를 전혀 끌어내지 못하고 있다.)를 시행했지만, 현실은 '''의사는 정부가 수가 지정하면 지정하는 대로 받아먹는 수밖에 없다.''' 왜냐하면 협상이 결렬되면 수가를 그냥 정부가 정하니까. 애초에 건강보험 당연지정제를 시행중인 나라는 전 세계에서 한국 밖에 없다. 다른 나라 같으면 의료기관이 국가에서 운영하는 건강보험에 가입하는 것에 반대할 이유가 없는데, 한국은 수가를 이렇게 책정해놓으니 반발이 생길 수 밖에.

[69] 사실 이게 앞의 문제들의 원인이기도 하다.

[70] 집 짓기에 비유하자면, 이만한 집을 지어주면 얼마를 주겠다! 했는데, 이 집에 얼마나 정성을 들이든 내 손에 떨어지는 돈은 똑같으므로 기둥 하나 빼고 하는 식으로 재료를 줄이면 결과적으로 돈이 더 남는다는 논리

[71] 의협신문은 이름에서부터 짐작했겠지만 대한의사협회의 기관지이다. 여기에서만 기사가 나가고 다른 언론에서는 나오지 않았다.

[72] 병원에서 흔히 보이는 임상교수/진료교수라는 사람들은 대학의 정식 교원이 아니다. 임상이나 진료 뒤에 무슨 글자가 들어갔든 간에 대학과는 아무런 상관 없이 병원에서 월급받고 일하는 사람들이다.

[73] 수도권 대부분의 응급실에서 근무하는 의사는 과마다 조금씩 다르겠지만 보통 800~1000만 원가량의 급여를 받는다.

[74] 돈을 벌려는게 주목적인 의사들

[75] 캐나다에서는 의사 수백명이 “이미 돈을 많이 벌고 있다”며 월급 인상에 반대하는 온라인 청원을 벌이고 있다.#

[주의사항] 이런 선진국들은 단순히 의사들 월급들만 높은 것이 아니다. 사례로 제시된 국가들 모두 직장인들(공무원 회사원 모두 포함)이 평균적으로 받는 소득들도 한국보다 훨씬 더 높다. 당장 캐나다만 해도 최저임금이 한국돈으로 만원이 그냥 넘어가는 경우가 태반이다.

[76] 하지만 최근 캐나다에서도 이러한 의사, 공무원에 대한 연금 지급 액수가 너무 과중하며 전부 납세자의 부담으로 이어진다는 목소리가 커지고 있다. 언론에 자주 나왔던 캐나다자영업자연대도 이들 중 하나.

[77] 언제간 자신들이 갑의 입장이 될 것이라 기대하기 때문에. 의사들이 받는 많은 연봉은 이를 상당히 높은 가능성으로 실현시킨다.

[78] 갑(병원),을(급여 의사),병(국민)

[79] 이미 한 분야만 파고들면 충분히 수술까지 집도할 수 있음이 증명되었다. 마에스터인 의사가 뒤에서 지켜보며 조언을 하거나 부족한 부분을 보완 해준다면 완벽한 의료현장이 될 것이다.