피부암
1. 기본정보
皮膚癌 / Skin cancer
피부에서 생기는 모든 종양의 총칭.
피부에 있는 모든 세포가 암이 될 수 있으나, 그 중에서 가장 흔한 3가지를 꼽으라면 기저세포암(Basal cell carcinoma), 편평세포암(Squamous cell carcinoma), 악성흑색종(Malignant Melanoma)이 있다. 우리나라에서 비교적 흔하지 않아서 그렇지 세계를 기준으로 가장 많이 발생하는 암은 피부암이다. 그 이유는 백인에서 기저세포암이 압도적으로 많이 발생하기 때문. 기저세포암의 원인으로 자외선 등 외부원인이 주로 있기 때문에 백인의 피부가 그러한 것들에 대해 취약해서 이런 결과가 나온 것이 아닐까 싶다.
2. 기저세포암
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Basal cell carcinoma. 앞서 언급되었다시피 "인간에서 발생하는 가장 흔한 악성종양"이라는 타이틀을 가지고 있다. 표피(epidermis) 기저층(basal layer)에서 부터 자라는 암. 미국 기준으로 60만~90만명 정도가 발생한다고 하는데, 이는 미국 전체 암환자의 1/3을 차지하는 수치라고 한다. 두번째로 흔한 피부암인 편평세포암에 비해서는 4~5배 정도 많이 발생하는 것이라고 한다. 자외선에 오래 노출된 부위(prolonged sun exposure)에 주로 발생하는데, 가장 흔한 암이긴 하지만 천천히 커지고 전이율도 극히 낮아서 다행히 암 중에서는 사망률이 매우 높은 축에 속하지는 않는다. 발생률은 남자가 여자보다 좀 더 높으며, 흑인에서는 잘 발생하지 않는다. 햇빛이 강력하지 않은 지역에서는 나이가 들수록 좀 더 많이 발생하는 경향을 보인다고 한다. 전이율이 매우 낮기 때문에 (상피)암[1]이라는 뜻의 carcinoma가 아니라 상피종[2]이라는 뜻의 epithelioma를 써야한다고 주장하기도 한다. 피부라면 대부분 다 발생할 수 있지만 대부분 얼굴에 많이 발생하며, 목이나 몸통, 근위부 사지에 발생하기도 한다. 음낭(고환이 아님)에 발생한 기저세포암의 경우는 좀 중요하게 다뤄지는데, 여기에 발생할 경우는 전이율이 13%로 다른 곳에서 발생한 기저세포암보다 높다고 한다.
2.1. 원인
자외선이 주요 원인이며 기타 다른 원인에 의한 표피 DNA 손상에 의해 발생할 수 있다. 외상 및 반흔에서 생길수도 있고 방사선을 쬔 경력이 있으면 그것또한 위험인자가 된다. 손바닥, 발바닥, 입술에는 발생하지 않아서 아마도 이름인 "기저세포(Basal cell)"[3]에서 발생하는 것이 아닌, 털피지의 털집에서 유래되지 않았을까 하고 의심된다. 그러나 조직검사상 세포 하나하나는 기저세포층에 있는 세포를 닮아서 그냥 기저세포암이라고 부른다. 최근에 PTCH[4]라는 유전자의 변이가 발생에 관여하는 것으로 밝혀졌다.
2.2. 생김새
피부는 바깥으로 노출된 부위라서 육안적으로도 암이 의심될 수 있다. 종종 기저세포암은 궤양(ulcer)을 가지는데, 이를 중심으로 그 경계가 말려 들어간 경계(Rolled border)를 가지는데 이것이 진단에 도움이 될 수 있다. 또한 모세관 확장증(telangiectases)과 더불어 진주 같은(Pearly) 모양을하며, 쥐가 뜯어먹은 것 같은 궤양(Rat-bite ulcer)를 가진다고 표현한다.
2.3. 변이형
표현형이나 조직형이 일반적인 기저세포암과 좀 다른 경우를 말한다.
- 표현형에 의한 변이형
- 궤양 변이형(Ulcerative variant)
- 결절낭 변이형(Nodulocystic variant)
- 미만성 변이형(Diffuse variant)
- 표재성 변이형(Superficial variant)
- 색소침착성 변이형(Pigmented variant)
- 거대세포 기저세포암(Giant basal cell carcinoma)
- 조직형에 의한 변이형
- 결절낭 기저세포암(Nodulocystic basal cell carcinoma)
- 샘(아데노이드) 기저세포암(Adenoid basal cell carcinoma)
- 소결절 기저세포암(Micronodular basal cell carcinoma)
- 침윤형 기저세포암(Infiltrative basal cell carcinoma)
- 경화성 기저세포암(Morpheaform/sclerosing basal cell carcinoma)
- 각화성 기저세포암(Keratotic basal cell carcinoma)
- 기저편평 기저세포암(Basosquamous basal cell carcinoma)
- 색소침착형 기저세포암(Pigmented basal cell carcinoma)
- 표재성 기저세포암(Superficial basal cell carcinoma)
- 궤양성 기저세포암(Ulcerative basal cell carcinoma)
2.4. 증상
전이가 거의 없지만, 해당 위치에서는 주위 조직을 파괴할 수 있다. 괴사로 인해서 피부조직이 날아가서 피가 나고, 또 피부가 파괴되었기 때문에 피부의 고유 기능인 방어 기능에 문제가 생겨 이차적으로 다른 문제들이 발생할 수 있다.
주로 얼굴 및 목에서 발생하게 되며, 가장 흔히 코에서 보여진다고 한다.
2.5. 치료
수술적으로 잘라주고, 만일 수술적으로 잘라낸 피부 범위가 너무 큰 경우는 성형외과적으로 피판을 덧대어 옮겨줄 수도 있다. 최대한 적게 자르기 위해서 요즘은 모즈미세도식수술[5]을 주로 시행한다. 그 이외에 냉동치료, 방사선치료, 레이저 치료 등도 사용할 수 있다. 전이율이 극히 낮아서(0.0028~0.55%) 잘 잘라만 내면 완치율이 매우 높고, 특히 모즈미세도식수술 후에 예후가 좋았다.
3. 편평세포암
Squamous cell carcinoma. 폐암이나 식도암, 항문암 등에서 같은 이름을 들어본 사람이 있을 것이다. 세포 특성으로 부르는거라서 이름 같은게 맞다. 표피의 각질형성세포(keratinization)에서 유래되는 악성종양으로, 기저세포암에 비해서 주변 림프절(lymph nodes)로 전이가 쉽게 일어난다. 피부암 중에서는 기저세포암 다음으로 흔한 암이고, 흑색종 다음으로 악성도가 높은 암이다.
3.1. 원인
여러가지가 원인이 될 수 있는데 자외선[6], 열상, 화학물질(그을음, 광유, 타르, 비소 등), 방사선, 인유두종 바이러스[7], 면역억제환자인 경우, 유전 피부질환(눈피부백색증, 색소건피증 등)을 가진 경우가 원인이 될 수 있다. 물론 다른데(식도, 항문, 폐 등)에서 생긴 편평세포암이 피부로 전이된 걸 수도 있지만, 그건 식도암 전이, 폐암 전이, 항문암 전이라고 부르지 피부암이라고 부르지는 않는다.
그 외 매우 드물게 광선각화증(actinic keratosis)이 진행되면서 암으로 발전하기도 한다.
또한 만성 피부 손상으로 인해 발생하기도 하는데, 이를 마졸린 궤양(Marjolin's ulcer)이라고 한다. 특히 화상(burn)을 입은 환자에게서 보여지는 질병으로, 이로 인해 편평세포암이 발생할 경우 암이 상당히 침투적이라 치료하기가 매우 힘들다고.
3.2. 광선각화증
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Actinic keratosis. 만성적으로 일광에 노출된 부위에 발생하는 각화성종양으로 편평세포암으로 이행할 수 있는 암전구증을 말한다. 과다한 일광노출에 의해 발생하고, 하얀 피부일수록 잘 생긴다. p53 유전자 돌연변이와 관련이 있다고 한다.
특이하게도, 이 병변이 한번 발생하게 되면 햇빛노출을 제한하더라도 이와 비슷한 병변이 발생하게 된다고 한다.
다른 피부암으로 악성 변환(malignant transformation)이 0.01% 정도로 매우 낮으나, 이 병변이 발견될 경우 생검(biopsy)을 통해 편평세포암(SCC)을 배제해야 한다. 특히 광선각화증이 아프거나, 단단해 지거나, 출혈이 발생할 경우 생검을 필수적으로 시행하게 된다.
가장 흔한 암전구증이며, 홍색~회색의 1~10mm 되는 각화성 구진과 표면에 단단하게 부착된 인설을 특징으로 한다. 전기소작술, 냉동요법, 소파술, CO2 레이저, 5-fluorouracil 국소도포 등으로 치료를 할 수 있다.
3.3. 보웬병
Bowen's disease. 표피내에 국한된 편평세포암(squamous cell carcinoma in situ)을 말한다. 가장 초기단계의 편평세포암을 뜻한다.(광선각화증은 암이 아니라 암 전단계지만, 보웬병은 일단은 암이다.) 노출부위라면 보통 만성적인 일광노출에 의하고, 비노출부위라면 비소중독, 방사선치료, 바이러스(특히 인유두종바이러스 16번)이 원인일 수 있다. 직경 수 mm ~ 수 cm 정도의 경계가 뚜렷한 홍반성의 원형 또는 부정형판, 구진상 또는 사마귀 모양이다. 인설이나 가피 동반할 수 있다. 이 단계는 암이기 때문에 잘라낼 때도 암에 준해서 수술이 필요할 수 있다. 다음 단계의, 보웬병이 아닌 편평세포암으로 진행할 확률은 5%정도 된다고 한다.
3.4. 증상
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결절이나 판 형태로 보일 수도 있고 궤양으로 보일수도 있어서 형태가 다양하다. 만져보면 육안적으로 보이는 범위를 넘어서 침범이 되어 있는 것을 확인할 수 있다. 기저세포암과 달리 진주양 경계(Pearly border)가 없다.
3.5. 치료
역시 모즈미세도식수술로 잘라주는 것이 가장 좋다. 그 이외에 전기소작술, 소파술(긁어냄술), 방사선치료, 냉동치료 등을 고려할 수 있다. 전이는 상대적으로 많아서 약 6~8%에서 일어나며, 어떤 병변인가에 따라서 전이율이 좀 다르다. 단순히 햇빛 때문에 발생한 일반피부의 것은 약 5%, 아랫입술[8]에 발생한 것에서는 13%, 흉터에서 발생한 경우는 40%정도 전이한다. 전이가 되면 항암치료나 방사선치료같은 전신요법을 고려해야 한다. 치료 후 미국 기준 5년생존율은 34.4%라고 한다.
4. 악성흑색종
Malignant melanoma. Melanoma라는 말을 어원을 뜯어보면 Melanocyte(흑색세포)에서 유래한 -oma(종양)이라는 뜻이라 악성이라는 뜻이 안 담겨 있어서[9] Malignant라는 말을 굳이 붙여 주지만, 딱히 안 붙여줘도 악성흑색종을 뜻한다. 그래서 그냥 한글로도 흑색종이라고 부르면 일반적으로 악성흑색종을 뜻한다. 발생확률은 낮지만, 피부암 중에서는 악성도 1위라는 타이틀을 가지고 있으며, 이에 걸맞게 발생한것 자체만으로 노답인 경우가 흔하다. 전체 피부암의 고작 4%밖에 차지하지 않지만, 피부암에 의한 사망의 77% 이상을 담당하고 있으며, 미국에서는 매년 70,000명 가량이 새로 생기고, 8,700명 정도가 죽는다고 한다. 남성이 여성보다 잘 발생한다고 알려져 있다. 동양인의 경우 손바닥, 발바닥, 손끝 등 말단 부위에서 생기는 경우가 많다. 특히 손발톱에 갈색 혹은 검은 선이 선명하게 있을 경우 악성흑색종 초기 증상일 가능성이 높다.
악성흑색종의 위험인자는 다음과 같다.
- Fair Complexion은 악성흑생종이 발생하기 쉬운 피부 체질을 의미하는데, 이는 다음과 같은 특징을 보인다.
- 혈압약 복용 - hydrochlorothiazide 성분을 포함한 혈압약 복용시 발병률이 크게 증가한다.
- 피부가 잘 타지 않는 형(inability to tan)[10]
- 일광화상(sunburn)이 자주 발생하는 형
- 피부에 점(mole)이 비이상적으로 많이 발견될 경우
- 자외선 노출(sun exposure) - 특히 14살 이전에 심각한 일광화상의 병력이 있을 경우.
- 가족력
- 색소피부건조증(xeroderma pigmentosum) 등의 병력
- 많은 수의 모반(Nevi)
- 약 50%의 악성흑색종이, 신체에 정상적으로 있던 모반에 의해 발생하게 된다. 이로 인해 모반의 변화에 예민하게 반응할 필요가 있는데, 특히 모반의 색깔이 바뀌거나, 출혈이 나타나거나 궤양(ulceration)이 발생할 경우, 모반의 악성 변환(malignant transformation)를 의심하게 된다.
- 이형성모반증후군(Dysplastic Nevus Syndrome)
- 다량의 크고 비정형적(atypical) 모반이 뚜렷한 경계가 보이지 않고 다양한 색깔을 지닐 경우를 의미한다. 이형성 모반이 악성흑색종으로 발전하는 경우는 드무나, 만일 이 질병과 더불어 악성흑색종의 가족력이 보여질 경우, 모반이 암으로 100% 발전하게 된다고.
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- 선천성 거대 색소성 점(Congenital giant pigmented nevus)의 경우, 약 5-8%의 악성 변환 가능성을 보유하고 있는 병변이다. 이 모반이 발견될 경우 예방적으로 절제하게 된다.
4.1. 원인
피부의 멜라닌 세포를 만드는 Melanocyte에서 발생한다. 자외선, 상처[11] 이전에 이미 있었던 색소성병변(Pigmented lesion), 경계성 점(Junctional nevus)[12], 악성 검버섯(Lentigo maligna), 선천성 거대 색소성 점(Congenital giant pigmented nevus) 등이 원인이다. 가족력이 있는 경우 더 많이 발생한다.
암의 성장단계에 따라 다른 패턴이 보여지게 된다.
- 반경방향 성장기(radial growth)는 암 초기에 보여지는 패턴으로, 암이 표피(epidermis) 내에서 옆으로 자라게 된다. 이때 발견하여 치료를 받을 경우 예후가 나쁘지 않다.
- 직경방향 성장기(vertical growth)는 후기에 보여지는 패턴으로, 표피를 넘어 진피(dermis) 혹은 더 아래로 자라면서 혈행(hematogenous) 및 림프계(lymphatic) 전이의 가능성이 매우 높다.
- 악성흑색종의 예후는 암의 깊이에 따라 차이나게 된다.
4.2. 증상
악성흑색종으로 의심되는 점을 찾기 위해 그 특징을 모아서 알기 쉽게 ABCDE로 정리해 볼 수 있는데, 실제 의학계에서도 쓰는 방법이다. 가장 흔히 등(back)에서 발견된다.
- Asymmetry(A) : 점이 비대칭인 경우
- Border irregularity(B) : 점의 경계가 불규칙적이거나 고르지 못한 경우
- Color variation(C) : 점 한개 내에서 색깔이 2개 이상인 경우
- Diameter(D) : 6mm보다 지름이 더 큰 경우
- Evolution(E) : 점의 크기나 색깔이 변화한 경우
가장 악성흑색종으로 의심할 수 있는 병변은 점 내부에 색소가 없는 공간이 발생한 경우다. 이를 Intralesional depigmentation이라고 하는데, 특히 노인군에서 피부에 이런 병변이 새로 보인다면 피부과에 가서 검사를 받아보길 바란다.
참고로 굳이 이런 걸로 알기 쉬우라고 분류해 놓은 이유는, 흑색종은 형태가 매우 다양하다. 천의 얼굴을 가졌다는 표현을 쓰기도 해서 피부과 의사가 아니면 의사도 간과하고 넘어가기 쉽다. 치명률이 높은 병인 만큼 피부에 영 찝찝한 병변이 있다면 피부과에가서 검사를 받아보는 것을 추천한다.
다양한 곳으로 전이된다고 한다.
- 림프절(lymph node), 피부 및 피하(subcutaneous) - 약 60%
- 폐(lung) - 35%
- 간(liver) - 20%
- 뇌(brain) - 20%. 악성흑색종으로 인해 사망에 이르는 흔한 원인중 하나이다.
- 뼈(bone) - 15%
- 위장관(GI) - 5%
4.3. 치료
생검을 통해서 흑색종이 확인되면 수술적 치료(Excision Biopsy)를 한다. 전이를 잘하기 때문에 수술 과정에서 광범위 절제(약 1-3cm의 여백을 둔다) 이후 다시 해당 부분 형태를 재구축(Reconstruction)해 주는 수술이 필요할 수 있다. 피부를 많이 자른경우 피판을 다른데서 가져와서 대 주기도 하고, 손톱 밑에 발생한 경우는 손가락 절단 같은 극단적인 조치도 필요할 수 있다.
특이하게 '감시림프절생검'(Sentinel lymph node biopsy)라는 것을 수술 중에 시행하게 되는데, 이를 통해서 불필요한 림프절 절제를 줄일 수 있다. 이를 도입해서 인정받은 암은 유방암과 흑색종 정도가 있다.
4.4. 예후
예후가 영 좋지 않다. 예후에 가장 중요한 것은 수직 침범 깊이로, 1mm 미만 침윤시에는 감시림프절에 전이가 있을 확률이 4~7%이지만, 1~2mm인 경우는 12~20%, 2~3mm인 경우는 28~33%, >4mm인 경우는 40~44% 정도 된다. 재발률이 매우 높아 10년이 지나면 무려 95%가 재발한다고 하며, 재발 위치는 피부 뿐만 아니라 다른 림프절, 폐, 소화기, 뇌 등 매우 다양하다. 피부암이라는 게 생겼다 하면 거기만 이상해진 게 아니라, 자외선에 골고루 피폭당한 피부 전체가 암걸리기 일보직전일 가능성이 높기 때문에 다른 데서도 얼마든지 나올 수 있다. 수술 후에도 꾸준히 병원을 방문해 검사할 필요가 있다.
[1] carcinoma는 상피세포에서 기원한 암이라는 뜻이다. 다만 대부분의 암이 상피에서 발생하기 때문에 한글 번역시 상피암이 아닌 그냥 암으로 번역되는 경우가 흔하다. 상피가 아니라 내부 조직에서 발생한 암을 일컬을 땐 육종(sarcoma)이라고 한다. 골육종 이라던가.[2] 암이라는 뜻 없이 그냥 혹이라는 뜻이다.[3] 피부층에서 Base쪽에 있는 세포를 기저세포라고 한다.[4] Patched라고 읽는다[5] 최대한 적게 자르기 위해서 최소한을 자른 다음에 해당 부분 조직검사를 해서 경계에 암이 없으면 그걸로 수술 끝, 암이 있으면 경계에 암이 없을 때 까지 조금씩 더 자르는 방법. 다른 암의 경우는 한번 수술할 때 배를 절개한다던가 하는 리스크가 크기 때문에 한번 들어갔을 때 웬만하면 끝장을 봐야 되는데, 피부암은 시간적 여유를 가지고 시행할 수 있다.[6] 그 중에서도 자외선B[7] 영어로는 Human Papilloma Virus라고 알려져 있다. 자궁경부암에서도 이게 문제다.[8] 햇빛이 위에서 아래로 쬐기 때문에 윗입술에 발생할 확률보다 아랫입술에 발생할 확률이 더 높다.[9] 앞서 언급된 기저세포암, 편평세포암은 "carcinoma"라고 하는 '악성'임을 시사하는 단어가 들어있다.[10] 백인들은 피부가 썬탠(tan)되는 게 아니라 빨갛게 익는다(burn).[11] 주로 흑인 발바닥에서 생기는 경우가 상처에 의한 것이라고 한다. 흑인 뿐만 아니라 한국인의 흑색종 원인 중 하나로 추정되고 있다. 한국인은 백인과는 다르게 자외선 유발 흑색종은 드물고 원인 미상이라 한다.[12] 가장 많은 원인. 경계성이라 함은 정상적으로 있을 수 있는 점과 악성 점의 중간적인 특성을 보인다는 뜻이다.