의료민영화
1. 개요
대표적인 민영화 요약: 동물병원 참고
국가 주도의 사업의 문제점은 특정한 조건(가령 관료주의, 공무원의 무사안일주의)과 결합하면 종종 비효율을 불러온다는 것이 많은 사례를 통해 관찰되는 사실이다.[1] 때문에 세금의 낭비가 발생하는데, 민영화를 통해 이러한 낭비를 줄이고 효율성을 올릴 수 있다는 주장이 힘을 얻게 되었다. 이렇게 정부에서 공급하던 재화나 서비스를 민간기업에 매각하거나 위탁하는 민영화 바람은 의료서비스에도 불어왔다. 국가가 담당하거나 감시해왔던 의료서비스를 시장에 맡기고 경쟁을 통해 서비스의 질을 높이자는 주장이 바로 '의료민영화' 주장이다.2. 유형
의료민영화는 크게 다음과 같은 두 분야의 민영화를 목적으로 한다.
- 의료공급의 민영화 = 의료기관(병원) 운영의 민영화
- 의료수요의 민영화 = 의료지불체계(보험) 및 의료감시체제의 민영화
2.1. 의료공급의 민영화
의료공급의 민영화란, 의료행위의 공급 부문을 국가가 통제하지 않거나 최소한만 규제하고 민간에 맡기는 것이다. 현재 한국은 이미 의료공급체계가 민영화된 상태이다. 의사, 약사 등은 국가에서 월급을 받는 공무원이 아니라 어디까지나 자유롭게 의료기관을 개설하고, 운영하며, 폐업할 수 있는 민간인이기 때문이다. 하지만 의외로 2013년 의료민영화 논란에서 사람들의 반응을 보면 한국에서 이 부분이 민영화된 상태라는 것을 인지하지 못하는 사람들이 있는 것 같다.[2]정확히 말하자면 한국의 의료체계는 '병원은 민영화 / 보험은 공영화(엄밀한 의미에서 공영이 맞다)'라고 정리할 수 있다. 현재 한국의 의료체계가 지니는 여러 특징이나 문제점 등은 상당 부분이 이런 상황에서 유래했다고 볼 수 있다.
공영제도의 국가 의료보험이 의료수가를 '''원가에도 턱없이 못 미치는'''[3] 저수가로 묶어놓았다. 대신 생명 유지에 필수적이지 않은 의료행위에 대해서는 이러한 문제로부터 자유로운 비보험 진료가 가능한데, 의사는 진료행위를 함에 있어서 의료 원가에도 못 미치고 진료행위에 대해서 간섭받는 보험진료보다는 비보험 진료를 환자에게 더 권하게 된다.
또 다른 문제점은 과도한 경쟁이다. 민영화된 의료기관은 이름이 병원/의원이다 뿐이지 일반 자영업자와 다를바가 없다. 경쟁력을 위해서 과도한 광고나 인테리어, 기계도 검증된 기계보다는 최신의 덜 검증된 비싼 기계를 들여놓으면서, 상호 간의 진료원가상승, 선정적 의료광고, 제약사의 영업경쟁에서 비롯된 리베이트, 세금포탈 등등. 자영업자들에서 발생하는 모든 문제가 의료기관에서도 똑같이 나타나고 있다고 보면 된다. 한국에서의 이 부분에 대한 논의는, 정확히 이야기하면 '민영화'가 아니라 '규제완화'를 위한 논의이다. 하지만 규제완화의 수혜자들이 곧 민영화 주도 세력임을 감안하여, 규제완화를 위한 주장들을 모아 의료민영화부분에 같이 서술한다.
2.1.1. 의료기관 운영 주체의 민영화
한국에서는 의료기관을 열 수 있는 주체를 어디까지나 전문 면허 소지자로 제한하고 있다. 약사가 병원을 열 수 없고, 의사가 약국을 열 수 없으며, 사업가가 사업을 목적으로 직접 의료기관을 개설할 수 없다. 이러한 제한을 규제로 해석하고, 일반인이 의료기관을 자유로이 개설할 수 있도록 하자는 주장이 대두되고 있다. 다만, 기업이나 단체에서 운영에 관한 부분만을 지원하고 병원장과 예하 스텝들을 의료권한을 행사할 수 있는 자격을 갖춘 사람들로 채우는 것, 우리나라에서 가장 대표적인 곳은 삼성생명공익재단에서 운영중인 삼성의료원(삼성병원)[4]이다.
2.1.2. 의료기관 운영 자금의 민영화
의료기관 개설에는 막대한 초기자금이 소요되며, 유지비 역시 다른 분야에 비해 많은 비중을 차지하는 편이다. 때문에 의료기관을 개설하려하는 사람들은 개업자금을 어떻게 끌어와야 하는지를 언제나 고민해왔다. 특히 한국의 경우 개업을 원하는 젊은 의사들이 자본을 형성하기 어려운 구조이기 때문에[5] 결국 많은 의사들이 빚을 내어 개원하는 실정이다. 이로 인해 병원 운용 및 확장에 제약을 받기 때문에, 영세적인 자금 조달방식이 의료발전을 저해하는 요소라고 주장하는 사람들이 생겨났다.
이들은 의료기관이 자금을 조달할 수 있는 방안을 다변화하여 이러한 문제를 해결하자고 주장한다. 기업이 회사채를 발행하여 자금을 조달하는 것처럼 의료채권을 발행할 수 있도록 하자던지, 사학법인처럼 법인이 자금을 조달하여 자유로이 병원을 차리고 운영할 수 있도록 하자는 등 다양한 방안이 제안되고 있다. 특히 자금을 투자할 여력이 있는 사람들 중 많은 사람들이 의료기관 운영 주체를 일반인에게도 개방하는 것이 자금 조달에 도움이 될 것이라고 이야기한다.
2.2. 의료 수요의 민영화
2.2.1. 의료지불체계의 민영화
의료서비스는 개인이 오롯이 부담하기에는 매우 비싼 재화이므로, 상호부조를 통해 의료비 부담을 줄이자는 정책이 오래전부터 시행되었다. 그 중 대표적인 것이 의료보험이다.
의료보험에 가입한 환자들은 의료서비스를 이용하고, 이로 인해 발생한 비용을 의료보험을 운용하는 기관에 청구하여 전부, 또는 일부를 보상받는다. 그러나 모든 의료비용을 보상받는 것이 아니라, 어디까지나 의료보험 운용 기관의 기준에 따라 보상 범위가 결정된다. 또한 의료보험에 가입하지 않은 환자들은 이 혜택을 받지 못하고, 환자가 의료보험에 가입했더라도 의료기관이 가입하지 않은 경우 역시 의료보험 적용 대상이 아니다.
때문에 많은 나라에서는 준조세의 개념으로 국가의료보험을 운용하여 되도록 많은 자금을 조성한 후 보상 범위를 최대한 늘리기 위해 노력하고 있으며, 의료기관이 국가의료보험에 가입하도록 독려한다. 일반적으로 전국민이 가입한 의료보험에 참여하지 않은 의료기관은 사실상 환자를 볼 수 없기 때문에 자연스럽게 의료기관의 참여가 이뤄진다.[6][7][8]
하지만 워낙 거대한 자금을 운용하기 때문에 덩치가 커질 수밖에 없고, 대부분의 나라에서 국가의료보험 운용기관은 거대한 관료제 공룡이 되어 많은 비효율이 발생하였다. 다만 한국의 건강보험이 그러한 관료제 공룡이 되었는가는 상당히 검증이 필요한 문제이며, 그러한 검증요청에 누구도 선뜻 대답하지 못하고 있다. 또한 질병 보장 범위에도 제한이 있으며, 다양한 보험 상품을 제공하지 않고 오직 단 하나의 보험만을 강제하므로 자기에게 필요하지 않거나 보장을 받을 수 없음에도 무조건 가입해야 한다는 문제가 있다. 하지만 무조건 가입은 공보험운영에 필수적인 요소이다. 태어나면 국민으로 강제가입되고 조세의무를 부담하는 '국가'라는 공보험을 생각해보자. 이 때문에 의료보험 설계 및 자금조달, 보험판매 등의 서비스를 국가가 독점하지 말고 민간에 개방하여 의료보험의 다양성을 추구하고 더 좋은 서비스를 제공하자는 논의가 수면 위로 떠올랐다. 지금도 다양하고 더 좋은 서비스는 비보험의 이름으로 제공되고 있다고는 하지만 그 중 꼭 필요한 치료도 있다는게 문제. 정확히는 국가에서 비보험으로는 하지 못하게 해놓고 비보험으로 할 수밖에 없는 병맛나는 상황을 만드는 경우가 꽤나 발생하는데, 이런 상황에서 발생하는 것이 바로 '임의비급여'이다. 의료진으로써는 이렇게 임의비급여로 처리했다가 나중에 치료비를 다 뜯기든지 치료를 안 하든지 양자택일의 상황이 되는데, 이는 의료진이 치료에 적극적으로 나서는데 큰 걸림돌이 된다.
2.2.2. 의료감시체제의 민영화
의료서비스에 대해 돈을 지불하는 의료보험 운용기관은, 돈이 자기들이 설정한 기준 및 보장 범위에 따라 적절하게 지불되었는지를 심사하는 기관을 설치하여 의료서비스를 평가하고 감시한다. [9]
문제는 보험사에서 설정한 의료 기준과 실제 의학적 기준이 다르다는 것에 있다. 의료 분야는 날이 갈수록 복잡해지고 첨단화되어 국가가 이를 감시하기 힘들어지고, 민간의 발전상을 따라가지 못해 옛날의 잣대를 기계적으로 적용하여 민간과 행정의 불일치가 그 어느 분야보다도 크다. 예를 들어 B형 간염 치료 중 내성 바이러스 형성을 억제하기 위해 여러 약제를 동시에 사용하는 것이 최신 치료 방식인데, 한국에서는 이런 치료방식을 인정하지 않고 2개의 약 중 1개의 약은 보험적용을 하지 않는 방식으로 국가의료보험에서 돈이 나가는 것을 거부해왔다.[10]
또한 의료보험시장을 독점하고 있는 것을 악용하여 의료서비스에 대해 적절한 가격을 매기지 않거나[11], 100% 나라에서 진료비를 지출해야 하는 의료급여 환자의 진료비를 병원에 늦게 지불하는 등의 방법으로 의료비용 상승을 억제해왔다. 또한 관료화된 평가 시스템 때문에 빠른 의사결정이 이뤄지지 않아 의료기관이 청구한 돈을 제 때 내주지 않거나, 기준에 부합한 의료서비스였음에도 일단 지불을 거부한 후 이의가 있을 경우에만 내주는 식으로 의료기관의 원활한 운영을 저해해왔다.
때문에 감시체제를 민영화하여 관료제의 폐해를 해소하고, 민간의 변화에 호응하여 같이 발전하는 감시 시스템을 수립하자는 주장이 대두되었다.
3. 쟁점
한국에서 진행되는 여러 논의와 각국 사례를 참고하여 현재 이슈가 되는 사안들에 대해 알아보도록 한다.
3.1. 영리법인
흔히 영리병원이라고 더 잘알려져있다. 다만 이름 때문에 혹자는 일반 병원도 돈 버는데 왜 영리병원이 문제가 되는지 의문을 갖는 경우가 있다.
현재 한국의 의료기관은 전부 비영리법인이어야 한다(의료법 33조 2의4). 여기서 말하는 영리, 비영리는 수익을 벌고 말고와는 관계가 없다. 비영리법인이라도 수익을 내는 것자체는 문제가 없다. 다만 여기서 의미하는 영리, 비영리는 법인을 설립하는데 있어서 관련이 있다. 비영리법인은 상업적인 투자를 목적으로한 출자를 금지한다. 그렇기 때문에 병원들의 경우는 그 주체에 소속되어 운영할 수 있는 사람들만 세울 수 있고 그런 이유로 의사만 설립이 가능하다. 이른바 사무장병원이라고 불리는 불법 병원의 경우가 바로 돈을 투자받아서 한 병원이다. 이런 경우는 무조건 불법이다. 또한 비영리법인인 의료기관에서 중요한 것은 벌어들인 수익은 반드시 법인 소속원들의 급여/해당 건물의 유지비/연구비/의료기기 및 수술 시스템 개선등 제한된 목적에만 재투자해야한다. 쉽게 말해서 병원에서 번돈이 병원 밖으로 나가서는 안된다. 의료 이외 다른 목적으로는 사용할 수 없다.
김대중 정부시절부터 시작된 영리병원에 대한 논의는 당시 외국인 전용 영리병원이라는 제한된 틀 속에서 시작되었다. 그 이후 노무현 정권에서 2005년 본격화 되었지만 많은 논란 끝에 이해찬 국무총리 주재 국무회의에서 외국인과 외국법인에 한해 영리 의료기관을 설립하도록 '제주특별자치도 설치 및 국제자유도시 조성을 위한 특별법' 제정안이 의결되었다. 또 보험업법을 개정하여 생명보험회사가 실손의보 시장에 참여할 수 있게 해주어서 많은 논란이 있었다. 최대의 수혜자로 삼성생명이 꼽히면서 더 논란이 된 측면이 있다. 이후 이명박 정부 시절 재차 국내 영리법인 도입이 추진되었지만 다시 한번 시민사회와 보건의료단체, 노동단체, 의료연대의 반발로 무산되었고 현재까지도 외국인이나 외국법인의 영리병원만 가능하게 되었다.
한미 FTA 이후 경제자유구역과 제주도에 영리 병원 설립을 허용한다는 보도가 나온 이후 불안감을 나타내는 사람들이 더욱 늘어났고 결과적으로 제주도에는 '''중국 자본으로 영리병원이 들어왔다.''' 다시 말해서 국민의료보험의 당연지정제가 아닌 민간 보험사와 계약한 병원이 들어왔다는 것을 의미한다. 좀 더 쉽게 말하면 병원과 계약한 보험사를 통하지 않은 상태에서 이 병원에서 진료를 받는다면 어마어마한 돈을 내야한다는 것을 의미한다. 이 허가 제도가 한국 의료보험의 민영화의 포석이라는 우려가 있으며 현재 6군데인 경제자유구역을 점점 늘린다는 정부의 계획에 대해 우려하는 이들이 많다. 하지만 제주의 '녹지국제병원'은 개원 지연으로 허가 취소 처리되었다. 관련 기사
다만 영리법인을 인정할 경우 이익 추구를 위해 병원이 과도한 의료서비스를 제공한다는 인식이 있는데 굉장히 잘못된 인식이다. 이로 인해 불필요한 검사를 유발할 것이고 이것이 의료비용을 과다하게 계상하도록 하는 요인이 될꺼라는 주장은 의료생태를 전혀 모르는 사람이 발언할만한 순진한 수장이다. 오히려 영리병원이 실제로 도입되고 활성화 될 경우 불러올 수 있는 일반 국민에 대한 참극은 이보다 훨씬 참혹하다.
미국 및 영국의 영리병원들을 살펴보자. 모든 의료서비스가 무료인 것으로 유명한 영국에서도 영리병원에 가면 굉장히 빠른 진료를 받는다.[12] 물론 당연히 진료의 수준이 넘사벽으로 차이나는 것도 아니다. 물론 진료의 질이 더 높을 가능성이 상존하지만 무엇보다도 좋은 것은 빠른 진료다. 심각한 질병을 가진 환자의 경우 일반 NHS 서비스 하에서는 놓칠 가능성이 상존하지만 영리병원에서는 그럴 일이 전혀 없다고 볼 수 있다. 쉽게 말해 돈에 따른 의료 서비스에 대한 접근성에 심각한 차이가 생긴다. 돈이 없는 사람은 수많은 스크리닝 검사를 거쳐야만 대장내시경을 받지만 영리병원에 가는 사람들은 어마어마한 돈을 내고 '''바로 즉시''' 받게 된다. 당연히 누가 예후가 더 좋을지는 말하지 않아도 뻔하다.
만약 이러한 영리병원 시스템이 한국에 도입된다고 지차. 현재의 한국은 보험공단에서 의사들에게 지급하는 돈인 수가를 강압적인 방식을 통하여 자체적으로 정한 뒤 굉장히 적게 지급하는 시스템을 유지하고 있다. 그 외의 의료서비스 및 약값에 대한 가격을 국가에서 엄격하게 통제하기 때문에 어지간히 힘들지 않는 이상 거의 모두에게 공평하게 의료서비스가 제공되는 거의 완벽한 의료시스템을 구축하고 있다. 혹시라도 영리병원이 활성화된다면 뛰어난 능력에 비해 낮은 수가와 비용으로 고통받던 몇몇의 뛰어난 의사들은 영리병원의 시장으로 진출하게 될 것이다. 특히 한국에서 행하는 위대장 동시 내시경의 경우, 가격이 워낙 저렴한 탓에 기본적인 추천 검사주기를 무시하는 경우도 많고, 적응증이 되지 않는데 진행하는 경우가 수없이 많은데 이러한 의사들이 영리병원으로 돌아서면 더 이상 현재의 말도 안되는 박리다매형의 내시경 시술은 사라지게 될 가능성도 상존하다. 특히 한국의 경우 현재 낮은 가격으로 수요를 폭발시켜놓았는데 영리병원이 일반화된다면 수요에 비한 공급의 부족으로 인해 환자들이 죄다 영리병원으로 울며겨자먹기로 옮겨갈 가능성도 적지 않다. 쉽게 말해서 20만원 안되는 돈으로 해왔던 위대장 내시경이 200만원으로 오를 가능성이 적지 않다는 점이다. 의사들에겐 수익은 비슷하고 노동은 줄어드니 당연히 환영할만한 일이다.
또한 앞서 언급한 불필요한 검사에 대한 걱정이 현실화 되지 않을 이유는 분명한데 민영화된 보험회사는 국가보험회사보다도 훨씬 엄격한 감시체계를 구축하고 있으며, 의사가 차트 기록을 누락하거나 필요한 검사를 하지 않고 진단을 내리는 등 충분한 근거가 없다고 판단될 경우 지불을 칼같이 거부하기 때문이다.[13] 진단에 불필요한 검사를 했을 경우 역시 불필요한 비용을 발생했다고 보기 때문에 검사 비용에 대해 지불을 거부하며, 그 비용은 의료기관이 떠안거나 환자가 떠안게 된다. 그리고 결국 환자부담이 되게 되어있다. 상식적으로 환자진료비를 보험사가 돕지 않는다면 의사나 병원측이 대신 내줄리는 없을뿐더러 환자가 배째라 식으로나와서 한 번쯤 울며겨자먹기로 내더라도 그런 일이 반복되면 어디서든 절대로 환자에게 미리 돈을 지급받지 않고서는 의료서비스를 제공할 가능성이 없기 때문이다.
하지만 환자가 아닌 건강한 사람을 대상으로 하는 검사나 진찰을 권유하는 경우가 늘어날 것이라는 점에서 '불필요한 검사 권고가 매우 늘어가데 될 것이다'라는 주장은 일리가 있다. 이는 당연한 것이 완전히 건강한 사람이라 하더라도 이왕 하는 김에 이것 저것 정밀 검진을 받고 싶어하는 수요는 있게 마련이다. 특히나 영리병원을 이용할 경우, 적지않은 보험료를 지불할 것이기 때문에 본전을 뽑자는 마음으로 서비스를 신청하는 경우도 적지 않을 것이다.
다른 쪽으로의 접근도 있는데, 영리법인화로 인해 의료기관의 수입 사용제한이 풀리게 되면 시장경제의 유혹을 매우 강하게 받게 되고 의료산업의 특성상 이걸 피하기는 힘들 것이라는 관측이다.
2013년 12월 15일에 비영리병원 내에 영리적인 목적을 가진 자회사를 두도록 허용한 방안이 발표됐다.# 여태까진 진료외엔 장례식장-주차장-원내매점 정도밖에 사업허가가 안났는데 이 법은 기타 사업, 환자에 관련된 세탁물, 식당, 식자재, 컨설팅 등등을 하게 해주는 개정이라고, 한 마디로 '''보험료 더 못올려 받으니까 다른 걸로 돈 벌 수 있게 하는 법'''이라고 한다. 이로 인해 한미 FTA 때처럼 이 방안이 의료보험까지 민영화하려는 수순이라는 등의 우려가 엄청나게 확산되고 있다. 하지만 정부에서는 민영화 계획은 없다고 밝혔다.
물론 이 방안 역시 의료보험만 건드리지 않는 민영화라는 우려를 낳고 있다. 저 부대사업을 벌릴 주체가 의료기관과 같은 이상 의료행위에 저런 부대사업 끼워팔기가 성행할 것은 불문가지이고, 부대사업의 범위는 의료기기사업, 환자 생활케어등으로 얼마든지 확장할 수 있기 때문에 부대사업이 가능한 법인과 불가능한 법인(즉, 영세병의원)과의 경쟁이 더 심화되고 자본으로의 종속이 가속화 될 수 있어 우려를 낳고 있는 것이다. 게다가 이에 적극적인 게 '''의료관련 기업들을 보유한 대기업들'''이다. 예를들면, 차병원그룹은 비영리법인 뿐만 아니라 영리법인(차바이오텍의 병원경영사업)도 보유하고 있다.
해외의 사례를 살펴보면[14] 영국, 네덜란드, 캐나다가 영리병원을 전혀 허용하지 않고 있고, 프랑스, 독일, 호주, 이탈리아가 영리병원의 존재를 허용하고 있다. 프랑스의 경우 영리병원의 병상수 기준 비중이 25%에 달하며 독일은 15%, 호주는 16%다. 이탈리아는 1.8% 정도로 사실상 있으나마나한 수준.
3.2. 일반인 의료기관 개설 허용
전문 면허 소지자가 아닌 일반인이 의료기관을 개설할 경우, 이미 자본을 축적한 개인이 의료기관을 개설할 수 있기 때문에 의료기관 운영이 한결 독립적이고 수월해질 것이라는 전망이 있다. 그런가 하면 물주가 의료기관을 경영하지 못하게 한다면 물주가 돈을 낼 이유가 없기 때문에 반드시 이를 허용해야 한다는 주장도 있다.
이를 허용할 경우, 슈퍼가 마트에 밀려 유통구조가 재편된 것처럼 의료시장 역시 거대 기업들의 싸움터로 재편될 것이다. 의원보다 크지만 병원보다 작은 정도의 병원 체인들이 들어서면 경영 노하우와 자본력에서 밀리는 의료기관은 병원 체인에 흡수되거나 변방으로 밀려날 것이다. 이렇게 재편된 의료시장은 신규 시장 진입자들에게는 거대한 벽이나 마찬가지이며, 대부분의 의사들은 이렇게 형성된 의료시장에 고용될 것이다.
문제는, 전문가의 판단이 고용주에 따라 흐려질 수 있다는 것이다. 이미 사무장병원이라는 형태로 일반인이 돈을 대고 의사를 바지사장으로 앉혀 운영하는 병원들이 있다. 이러한 병원에 고용된 의사들은 소신진료를 하지 못하고 무리한 진료로 환자들에게 피해를 주기 때문에 단속의 대상이다.[15] 경영자로부터 부당한 요구(과소진료 등)를 받았을 경우 시정 노력을 해볼 수도 있으나, 내부고발자의 말로가 어떤 것인지를 생각하면...
이 정책은 전문가의 권위와 의견을 지키는 것이 사회에서 어떤 가치를 가지는지에 대한 논의가 선행되어야 결정할 수 있는 문제이다.
3.3. 민간 보험회사의 설립
Sicko로 대변되는 미국보험회사의 악랄함은 의료민영화 추진에 걸림돌로 작용하고 있다. 의료민영화가 실익은 없고 보험료만 왕창 올릴 뿐이라는 주장이 사그라들지 않기 때문이다. 하지만, 민간보험의 설립을 주장하는 근본 이유가 공보험에 문제가 있기 때문이므로, 의료민영화 찬성론자들은 이를 해결할 대안을 제시해야 의료민영화 여론을 잠재울 수 있을 것이라고 주장하는 중이다.
한국은 다른 나라에 비해 의료보험료를 적게 내는 편이다. 믿지 못하는 사람도 많겠지만 사실이다. 작게 내기 때문에 의료서비스의 가격 자체를 낮게 책정하고 질병 보장 범위도 축소하여 나갈 돈을 줄여 수지를 맞추려고 노력하고[16] 이로 인해 다양한 질병에 대한 보장 요구를 모두 충족시키기 어렵다. 결과적으로 환자의 의료비용 지출은 올라가고, 병원은 낮은 환자 진료비를 만회하기 위해 같은 시간에 많은 환자를 봄으로써 이 문제를 해결하려고 한다.[17] 당연히 의료서비스에 돈을 적게 투자하는 만큼 국가에서 제공하는 의료의 질은 떨어진다.[18]
이 상황에서 의료보험을 민영화하면 차별화된 의료서비스를 제공하기 위해 보험회사마다 질 높이기 경쟁이 벌어지고[19], 병원 입장에서는 보험회사에서 요구하는 기준에 충족해야만 보험회사로부터 환자를 안내받을 수 있기 때문에 자본을 투자해야 한다. 즉, 원가의 상승이 일어나는 것이다[20]. 또한 소득수준에 따라 다양한 보험상품을 선택하게 되는데 이 과정에서 더 비싸더라도 더 좋은 보장을 제공하는 보험에 옮겨 타게 되므로 보험료가 상승한다[21]. 거기에다 국가 의료보험과는 달리 질병을 가진 사람은 보험료 할증을 감수해야 하므로[22] 민간 의료보험료는 올라가게 될 것이다[23].
하지만 정책 설계에 따라 이런 문제들은 완화시킬 수도 있다. '의료민영화 = 의료비 상승'이 꼭 들어맞는 공식은 아니라는 것이다.[24] 공공성은 해치지 않으면서 민간의료보험의 장점을 획득하는 방안을 설계하는 것이 의료민영화 찬성론자, 반대론자 모두를 막론하고 해결해야 할 과제이다. '''근데 당장 미국을 보면 그런건 불가능하다.'''
3.4. 의료행위를 시장이 결정하도록 하는 것이 옳은 일인가?
위의 논쟁을 제쳐놓고, 인간의 목숨을 다루는 일을 경제논리로 다루려는 것 자체가 옳지 않은 일이다. 이게 말만 미사여구로 장식해서 번지르르하지 결국 따지고 보면 돈없으면 고통을 감내하라는 것이며, 심지어 죽으라는 거나 다름 없다. 이런 문제점에서 기반한 거부감은 정도의 차이는 있을지언정 진영논리를 초월해 대다수의 사람들이 가지고 있는 것으로, 어찌보면 의료민영화 논쟁의 가장 큰 화두라 할 수 있다. 영국의 경우 마가렛 대처로 상징되는 보수 및 신자유주의 진영들도 1948년 최초 설립되어 국가가 운영하는 의료 제도인 국민보건서비스,즉 NHS를 쉽사리 건드리지 못 하였고,앞으로도 건들이기 힘들어 보이는 것의 이유는 국민들의 반발이 매우 커질 것이 자명하기 때문이다. 의료보험 항목의 유럽의 사례 참조.
확실한 것은 의료는 받을지 안받을지 선택할 수 있는 사항이 될 수도 결코 돼서도 안되며 사람이라면 누가나 반드시 안정적으로 제공받을 수 있어야 하는 "필수적인 서비스"여야 한다는 점이다. 의료는 개인의 재정 여유에 따라 받으면 좋고 없으면 안받아도 그만인 것이 절대 아니다. 필요한 시점에 적절한 서비스들이 반드시 행해져야만 한다.[25]
또한 강제가입의 장점은 소득불균형을 어느정도 해소하는 작용을 한다는 것도 포함된다. 소득에 따라서 보험료 지급에 차이가 있지만, 결국 같은 보험의 적용을 받는다는 것은 실질적으로는 공보험이 의료 서비스 분야에 한정되어서는 조세와 같은 역할을 하고 있다고 이해할 수도 있다. 이 점이 민영화의 가장 큰 걸림돌이기도 하다. 고소득층이 자신들만을 대상으로 하는 민간보험으로 갈아타버리면 삽시간에 공보험이 무기력해지는 치명적인 문제가 생기는 것이다.
의료에서 경제논리의 확장을 어느 선까지 허용해야 하는가는 각 나라의 가치관과 전통, 여론과 정치적 고려 등을 종합하여 결정해야 할 문제이므로 함부로 반대자들을 폄하하거나 무시하는 것은 논쟁을 어렵게 하고 정책 시행의 저항을 키울 것이다.
4. 전망과 미래
의료민영화는 정치적 입장[26]에 따라 첨예하게 대립하고 있는 문제이며, 한국 의료시스템은 병폐와 모순[27]을 오랫동안 가져왔으므로 단기간에 해결할 수 있는 것도 아니다. 때문에 비교적 다루기 쉬운 의료공급 측면의 문제를 먼저 논의할 것이며, 실제로 의료채권이나 일반인 의료기관 개설 허용 등의 정책들이 검토되고 있다. 어떤식으로든 의료민영화에 대한 논의는 대한민국이 존속하는한 계속될 것이라는 점이다.
한 가지 확실한 것은, 의료계에서 줄기차게 주장하는 잘못된 공보험 운용이 의료민영화 논의를 불러온다는 것이다. 공보험 운용에 대한 비판을 제쳐둔 채 의료민영화 이야기 자체에 알러지 반응을 보이는 태도는, 소수의 피해를 바탕으로 다수의 행복을 주장하자는 얘기와 진배없다.
혹자들은 한국의 보험제도에 대해서 완벽하다고 하기도 하는데 이런 쪽은 대체적으로 소비자들의 입장에서 보험제도를 바라보았을때 얘기다. 의료 공급자인 의사들에게 불합리한 보험제도의 개선이 없는한[28] 의료민영화에 대한 열망은 의사들 사이에서 계속될 가능성이 있다.
특히나 보험료산정의 공평성에 문제가 있고 이러한 현상이 계속된다면 아무리 의료의 민영화를 반대하는 의사더라도 그 마음이 흔들릴 수 밖에 없는 것이다. 다만 공보험의 특성상 많은 사람에게 혜택을 주어야 하는 것이 원칙이며 효율을 따져 운영할 경우 당연히 그 폭이 줄어드는 상황이 나올 수 밖에는 없다. 의료민영화는 어처구니 없는 공보험[29]을 개혁하는 방안 중 하나이며, 찬성하는 쪽은 의료민영화가 이를 한 방에 해결할 수 있는 매직 솔루션인 것처럼 주장한다. 하지만 반대하는 쪽은 공보험 운용 방식을 개혁하는 것만으로도 충분하다고 주장한다[30]. 양 측의 주장에서 절충점을 찾아 효율성을 높이면서 공보험의 설립 취지를 살릴 수 있는 방안을 만들 수 있도록 노력해야 할 것이다.
특히나 중요한 점은 영리병원이 바꿔놓은 미래의 의료 상황이다. 이는 현재로써는 짐작하기 어려우나 다른 나라들의 사례를 통해서 짐작해 볼 수있다. NHS를 통해 무상의료의 천국이라고 불리는 영국을 보면 의료민영화가 만든 결과는 의료서비스의 계층화였다. 돈이 있는 사람들은 영리병원을 이용하고 돈이 없는 사람들은 급한 상황에만 영리병원을 이용한다. 반대로 무료 의료서비스의 경우는 돈이 없는 사람들이 몰려서 오히려 더 바빠지게 되었다. 능력이 뛰어나다고 평가받는 의사들은 영리병원에 가서 적은 노동에 많은 급여를 받고 일반 NHS에 소속된 의사들은 국가에서 주는 돈을 받되 환자 진료를 가능한 최소한 시키는 방식으로 양쪽 모두 자기 나름의 수익원이 있는 반면 환자들은 무료 의료 서비스는 형편없다고 생각하고 영리병원은 너무 과도한 비용을 낸다고 생각하면서 양쪽으로 이중고를 겪는 상황이 되었다. 돈이 있는 자는 제대로 치료받고 아닌 자들에게는 최소의 의료만 제공되는 상황인 것이다.
그러나 무조건적인 반대와 찬성 모두 극단적인 측면만을 강조하며 생산적인 논쟁을 방해한다. 민영화의 장점을 언급하는 것이 미국식 의료제도를 맹종하는 것으로 매도되지 않고, 민영화를 반대하는 것이 이념적으로 매도되지 않는 차갑고 건전한 논쟁이야 말로 모두 이익을 얻을 수 있는 방안일 것이다. 그러나 이러한 양시론이야말로 문제의 본질을 흐린다. 애초에 대등한 정당성을 갖지 않은 두 주장을 마치 대등한 것처럼 같은 평면에 올려놓는 수사적 기만이며, 중립을 가장한 편향이다. 민영화와 공보험은 애초에 양팔저울로 달아놓고 저울질해서 선택할 수 있는 선택지가 결코 아니다. 왜 그런지는 민영화를 '선택'한 나라들의 의료현실을 보면 알 수 있다. 물론 공보험의 운영상 이 항목에서 서술된 여러가지 문제점이 나타날 수 있지만 그것은 공보험 개혁으로 풀어야만 제대로된 해법이 나올 수 있는 문제이지 민영화가 기능할 수 있는 영역이 아니다. 또한 현재 민영화 논의는 이같은 문제보다 기업이나 사인의 영리활동을 의료영역에서도 보장해주는 것에 초점이 맞춰져있어 더더욱 해결책이 될 수 없다. 빈대 잡으려고 빈대와는 상관도 없는 호랑이를 집에 풀어놓는 격이다. 민영화로 인해 가장 큰 변화를 겪을 계층은 다름아닌 우리 자신이므로, 의료민영화 논의에 대해 관심을 가지고 지켜볼 필요가 있다.
5. 여담
사실 신자유주의적 논리로 의료도입 민영화를 사수하려던 공화당 정권 아래서도 재정적자의 큰 원인이었던 메디케어(노인에 대한 무상의료)와 메디케이드(저소득층에 대한 무상의료)를 폐지하지 못한 것을 보면... 게다가 미국 버락 오바마 대통령이 도입한 의료보험을 반대한 이유중의 상당수가 바로 이 메디케어와 메디케이드가 의료보험 재원때문에 폐지될 것이라는 우려 때문인 것으로 봐서는,[31] 이미 정착된 복지제도를 민영화한다는 것은 그 누구라도 상대편에게 정권을 내주기를 각오하지 않고서는 어려운 일이다. 신자유주의의 어머니이자 민영화의 여왕인 마거릿 대처마저도 영국의 의료제도를 건드리지 못했다. 그만큼 의료민영화는 어려운 프로젝트다.
그런데 상황이 또 바뀌고 말았다. 공화당이 결국은 미국판 국민보험에 대한 예산을 지급하지 않겠다고 선언하며 이를 위해 연방 예산안 합의를 거부, 이로 인해 연방정부의 소위 '셧다운' 사태로 치닫고 말았다. 약 3주간의 연방 정부 업무 마비 끝에 결국 미 의회는 예산안 및 부채한도증액안과 관련한 협상을 타결지음으로서 공화당이 한 발 물러서는 모양새가 되었으나, 공화당은 여전히 이 '오바마케어'로 불리는 의료보험 개혁안을 폐기시키고자 하고 있는 상태이다. 공화당 측의 명분은 미국 연방 정부의 말도 안되는 국가 부채 규모. 그러나 오바마 측은 앞서 셧다운 사태를 통해 일시 만회한 지지율을 바탕으로 이를 관철시키려는 모습을 보이고 있어 사태는 장기화될 조짐을 보이고 있다. 오바마케어에 의한 의료비 상승률 감소 등 성과가 보이고 있다고 한다.
"메디케이드를 확대하면서 늘어난 의료비는, 궁극적으로 보험료를 내는 환자에게 더 단단한 족쇄를 채웠다."는 연구결과가 나와 다시금 논란이 일어났다.
참조 링크
포괄수가제
참고 1. 미국 병원비
미국 의료비에 대한 변명
오해하면 곤란한 게 공화당도 무턱대고 폐지만 주장하지 않았다. 트럼프 미국 대통령은 이러한 비용을 깎고, 미국 시민이 부담하는 약값을 줄이려고, 제약사 대표들을 소집했다. 여기서 "터무니없이 비싸게 책정된 약값이나 내려라. 또한 FDA가 빨리 신약을 허가하도록 도와준다."는 말이 나왔다. 이후 대책이 영 시덥잖다고 하여 의료 개혁안이 줄줄이 퇴짜를 맞기도 하는등 수모를 겪기도 했다.[32]
6. 참고 문서
[1] 물론, 비효율이 곧 비도덕적이라는 이야기는 아니다. 도덕적이기 위해 비효율을 감수할 수도 있다. 어느 정도까지 감수할 수 있느냐는 그 나라의 상식 수준에 의해 결정된다. 또한 국가가 필연적으로 시장보다 무조건 비효율적이라는 것을 의미하는 것도 아니다. 시장이 국가보다 효율적'''일 수 있다'''는 의미일 뿐이다.[2] 그 당시 민영화 반대글을 읽어보면 정부측 발표문 그런건 없이 민영화되면 병원비 비싸져서 서민들만 죽어나간다는 내용의 선동글이 절대 다수였다...[3] 충격적이게도 평균 원가보전률 '''73.9%'''이다! 이에 관련해 원가 산정에 꼼수가 있다는 식의 음모론을 주장하는 사람들이 있지만, 이 원가보전률을 발표한 주체는 바로 건강보험심사평가원이다! 여기서 말하는 원가는 급여 진료의 원가로써, 의사의 대부분의 수익은 비급여 진료에서 나온다.[4] 다만, 항목에도 기제되어 있지만 각 지점마다 운영주체가 다르다.[5] 인턴, 레지던트 합쳐 5년동안 평균 연봉은 약 3천만원 정도. 이걸로 최소 3억 이상 드는 개원비용을 마련할 수는 없다.[6] 그런데 한국은 아예 강제로 의료기관이 국가의료보험을 거부할 수 없도록 법으로 강제해놓았다. 이를 ''당연지정제''라 한다. 순리대로 정책을 보급하지 않고 강제로 밀어붙였기 때문에 이후 다른 의료정책을 추진하는 것에도 많은 저항이 발생한다. 서로가 서로를 믿지 못하므로.[7] 다만 이 역시 실시 배경은 있다. 영리병원들에 한해서 당연지정제가 실시되지 않는다고 가정해보자. 이 병원들은 당연히 환자들을 더 받기 위해서 의료보험에 참여할까? 답은 '''그럴 수도 아닐 수도 있다'''이다. 왜냐하면 고급화 전략이 존재하기 때문이다. 이 경우는 낮은 보험수가를 적용받지 않기 때문에 건당 더 많은 수익을 얻을 수 있다고 기대되므로, 감소한 건수보다 얻은 수익이 더 많으면 의료보험에 가입할 이유가 없다. 최고급 시설과 인력을 갖추어서 우리나라에서 이 병은 여기가 가장 최고다 수준이 되면 고급화 전략이 된다. 아니면 병실을 특급 호텔로 만들어 버리는 형태도 있을 수 있겠다. 이런 경우에 상류층 환자는 의료보험으로 인한 이득을 무시하고 해당병원을 찾을 수 있으며, 이건 진행에 따라 신분의 과시수단까지 될 수 있다. 이렇게 해서 수익이 더 나오는 것으로 밝혀지면 그걸로 끝이다. 그 다음은 차순위 고급화 가능한 병원들부터 국영 의료보험을 탈출하려는 움직임이 보일 것이다.[8] 전세계에서 당연지정제가 시행중인 나라가 한국뿐인 상황이다. 다른 나라들이라고 이런 엑소더스 시나리오를 고려하지 않았다고 할 수 있을까? 그렇다면 다른 나라들이 당연지정제를 시행하지 않은 이유는 무엇일까? 다른 나라는 공공의료기관이 전체 의료에서 차지하는 비중이 우리보다 훨씬 더 크다. 다음 표를 보자.
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공공의료기관이 전체 의료에서 차지하는 비중이 크다는 것은 곧 당연지정제를 시행하지 않더라도 공보험을 받아준다고 100% 보장할 수 있는 의료기관이 우리보다 훨씬 더 많이 있다는 것을 의미한다. 반면 우리나라의 그것은 바닥을 긴다. 심지어 의료에서는 지옥이라는 소리까지 듣는 '''미국마저도''' 한국보다 그 비중이 크니 이쯤되면 말 다한 셈. 결국 위에서 언급된 당연지정제의 이유에는 국가가 할 일을 민간에 떠넘기고 있다는 사실이 담겨있는 것이다.국가가 운영하는 입원병상이 얼마인지 나온 것이라 상관이 없다는 말은 잘못된 주장이다. 그 병상이 바로 공공의료 비중을 따지는 기준인데? 우리나라는 다른나라가 직접 병원을 지어서 하는 일을 민간에 넘겨서 하고 있고 대신 그 비용을 공보험의 형태로 부담한다면서 이 판국을 정당화시키는 사람들이 있지만, 공보험의 재정 절약을 위한 희생을 민간에 떠넘기고 있다는 사실을 기억해야 한다. 영국 의사들이 공무원이라 대우가 개판이라는 식으로 서술해놨는데, 일단 다른 공무원들보다 훨씬 급여가 쎈데다가 연금까지 확실하게 보장이 되고, 주 40시간 근무까지 보장이 된다. 그런 상황에서 공무원 급여랑 민간 급여랑 같은 기준으로 비교한 것부터가 에러고.[9] 대부분 의료지불체계와 감시체제는 같은 주체가 담당하나, 한국의 경우 보험공단과 건강보험심사평가원에서 나누어 담당하고 있다.[10] 의료계와 간사랑 동우회의 끈질긴 개정 요구 끝에 이 내용은 2009년 말 개정되었다.[11] 예를들어 원가 1만원인 어떤 시술에 대한 보험수가를 1천원으로 두었다고 하자. 후술할 보험 당연지정제 때문에 병원측에서는 의료보험이 적용되는 항목에 대해서는 반드시 보험을 적용해 보험대로의 수가를 받아야 하며, 수가가 책정되어 있는 이상 우리나라에서는 병원이 9천원 손해를 보는 것을 감수하지 않는 이상 해당 시술을 할 방도가 없다. 이런 식으로 고가, 호화진료라 판단한 것을 실질적으로 금지해버리는 것.[12] 일반적으로 영국의 무료진료는 환자를 대체적으로 돌려보내는데 중점을 두고 진료대기 시간도 무척길다. 감기 같은 경우 진료받으려고 접수했다가 기다리는 동안 낫는 일이 왕왕있다.[13] 암으로 보험을 청구한 환자에게 '보험 가입할 때 고혈압 있는 거 속였더만', '몇 년전 우리 보험 적용이 안 되는 병원 가서 이상한 소견 나온거 왜 우리 회사에게 안 알렸냐?'같은 이유로 보험 청구를 거부하는 게 미국 민간보험이다. [14] 출처는 health systems institutional characteristics OECD health working papers No 50[15] 일반인 의료기관 개설을 허용함으로써 이들을 양지로 끌어내 이러한 피해를 줄일 수 있다는 반론도 있다.[16] 이것은 우리나라의 의료보험 제도가 원래 70-80년대 북한과의 체제경쟁이 벌어지던 상황에서 만들어졌다는 걸 감안할 필요가 있다. 뭔가 보여줘야 하긴 하는데 돈도 없고, 또 많이 거두면 욕먹을 게 뻔하니 적게 내는 대신 보장도 적게 받게 하고, 대신 감기처럼 사소하고 많은 사람이 걸리는 가벼운 질환에 대한 보장을 많이 주어 많이 받는 것 같은 착각을 일으키게 한 것.[17] 의원 외래 진료비를 생각해보자. 병원을 하루 열었을 때 원가를 40만원으로 잡았을 때(실제로는 더 든다.), 환자 한 명당 매출은 본인부담금 4000원 + 의료보험에서 6000원 해서 1만원 정도이다. 최소한 하루에 40명은 봐야 본전이라는 이야기. 괜히 '3분 진료'라는 이야기가 나오는 것이 아니다.[18] 그나마 한국은 나라에서 어느 정도 적자를 감수하는 한편 의료공급자들을 완벽하게 찍어눌러 통제하면서 쥐어짜는 수단이 있기 때문에 할 수 있는 한도 내에서 최대의 효율을 뽑는 편이다. [19] 당연히 이 경우 가격 담합의 문제도 발생할 것이다.[20] 미국에서 앰뷸런스 한 번 타면 100만원 단위라는 이야기는 농담이 아니다.[21] 이 때 보험료 등급대가 얼마가 될지, 그리고 그 경우 적용되는 병원들이 얼마나 될지는 두고 봐야 안다.[22] 이 부분이 국가의료보험과 그 의료보험에 의해 착취당하는 의료 인력이 감수하는 손해이다.[23] 이런 복합적인 문제들의 결과 미국의 민간 보험의 대부분은 '''직장 의료보험'''이다. 미국에서 실직의 공포에 부들부들 떠는 이유중 하나가 이것이다. 실직하는 즉시 보험도 사라져서 엄청난 의료비의 공포를 맞이하게 되는 것이다.[24] 문제는 보험료가 OECD 평균보다 싼 한국에서는 결국 들어맞을 공식이라는 것. [25] 병은 치료 시기를 놓치면 크게 악화돼서 돌이킬 수 없는 지경이 된다. 그때가 되면 아무리 돈이 많다고 한들 무용지물이다.[26] 정치적입장이라고는 하지만 사실상 대한민국 전체에서 극소수에 불과한 의료인들, 보험사들과 절대다수의 의료소비자가 경제적 이해관계에 따라 대립하고 있다.[27] 병폐와 모순이라고는 하나 그것은 민영화와 관계없는 것이 대부분이다. 추상적인 병폐와 모순을 민영화스러운 해결책과 연결시키는 것은 민영화 드립의 전형적인 전개이니, 홀라당 넘어가지 않으려면 그 병폐와 모순이 구체적으로 어떠어떠한 것인지, 그것이 기존제도의 개혁으로는 해결될 수 없는 것인지, 민영화와는 구체적으로 어떻게 연결되는 것인지, 그걸 꼭 민영화로만 풀어야 최선인지를 꼼꼼히 드립퍼에게 따질 필요가 있다.[28] 이국종 교수조차도 한국의 의료보험의 터무니없는 현실을 비판한다. 이는 많은 의사들에게서도 들을 수 있는 의견이다.[29] 한국의 의료보험은 의료 인력을 갈아넣음으로써 적은 예산으로 최대한 효율적으로 운용해보려는데서 오는 한계가 있다.[30] 예를 들자면 공보료를 각 소득층 별로 좀 더 내게 하는 형태로 보험료를 올리는 등의 형태로. 문제는 이건 현실적으로 세율인상과 같은 형태가 된다는 것이다. 소득 재분배에는 적절하지만, 전체적인 반발은 각오해야 한다. 국민연금보험의 경우를 떠올려보자.[31] 그래서 오바마는 거듭 메디케이드와 메디케어를 없애지 않겠다고 약속했다. 사실, 그 정도가 아니라 메디케이드가 확대되었다.[32] 당시 공화당 내에서도 의료 개혁에 대해 반대표가 나왔고, 일부 여론 조사에서도 트럼프 지지율보다도 의료 개혁 지지율이 더 낮았다. 이게 무슨 말인가 하면 트럼프 지지자들 내에서도 트럼프의 의료 개혁안만큼은 불신한다는 것이다.
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공공의료기관이 전체 의료에서 차지하는 비중이 크다는 것은 곧 당연지정제를 시행하지 않더라도 공보험을 받아준다고 100% 보장할 수 있는 의료기관이 우리보다 훨씬 더 많이 있다는 것을 의미한다. 반면 우리나라의 그것은 바닥을 긴다. 심지어 의료에서는 지옥이라는 소리까지 듣는 '''미국마저도''' 한국보다 그 비중이 크니 이쯤되면 말 다한 셈. 결국 위에서 언급된 당연지정제의 이유에는 국가가 할 일을 민간에 떠넘기고 있다는 사실이 담겨있는 것이다.국가가 운영하는 입원병상이 얼마인지 나온 것이라 상관이 없다는 말은 잘못된 주장이다. 그 병상이 바로 공공의료 비중을 따지는 기준인데? 우리나라는 다른나라가 직접 병원을 지어서 하는 일을 민간에 넘겨서 하고 있고 대신 그 비용을 공보험의 형태로 부담한다면서 이 판국을 정당화시키는 사람들이 있지만, 공보험의 재정 절약을 위한 희생을 민간에 떠넘기고 있다는 사실을 기억해야 한다. 영국 의사들이 공무원이라 대우가 개판이라는 식으로 서술해놨는데, 일단 다른 공무원들보다 훨씬 급여가 쎈데다가 연금까지 확실하게 보장이 되고, 주 40시간 근무까지 보장이 된다. 그런 상황에서 공무원 급여랑 민간 급여랑 같은 기준으로 비교한 것부터가 에러고.[9] 대부분 의료지불체계와 감시체제는 같은 주체가 담당하나, 한국의 경우 보험공단과 건강보험심사평가원에서 나누어 담당하고 있다.[10] 의료계와 간사랑 동우회의 끈질긴 개정 요구 끝에 이 내용은 2009년 말 개정되었다.[11] 예를들어 원가 1만원인 어떤 시술에 대한 보험수가를 1천원으로 두었다고 하자. 후술할 보험 당연지정제 때문에 병원측에서는 의료보험이 적용되는 항목에 대해서는 반드시 보험을 적용해 보험대로의 수가를 받아야 하며, 수가가 책정되어 있는 이상 우리나라에서는 병원이 9천원 손해를 보는 것을 감수하지 않는 이상 해당 시술을 할 방도가 없다. 이런 식으로 고가, 호화진료라 판단한 것을 실질적으로 금지해버리는 것.[12] 일반적으로 영국의 무료진료는 환자를 대체적으로 돌려보내는데 중점을 두고 진료대기 시간도 무척길다. 감기 같은 경우 진료받으려고 접수했다가 기다리는 동안 낫는 일이 왕왕있다.[13] 암으로 보험을 청구한 환자에게 '보험 가입할 때 고혈압 있는 거 속였더만', '몇 년전 우리 보험 적용이 안 되는 병원 가서 이상한 소견 나온거 왜 우리 회사에게 안 알렸냐?'같은 이유로 보험 청구를 거부하는 게 미국 민간보험이다. [14] 출처는 health systems institutional characteristics OECD health working papers No 50[15] 일반인 의료기관 개설을 허용함으로써 이들을 양지로 끌어내 이러한 피해를 줄일 수 있다는 반론도 있다.[16] 이것은 우리나라의 의료보험 제도가 원래 70-80년대 북한과의 체제경쟁이 벌어지던 상황에서 만들어졌다는 걸 감안할 필요가 있다. 뭔가 보여줘야 하긴 하는데 돈도 없고, 또 많이 거두면 욕먹을 게 뻔하니 적게 내는 대신 보장도 적게 받게 하고, 대신 감기처럼 사소하고 많은 사람이 걸리는 가벼운 질환에 대한 보장을 많이 주어 많이 받는 것 같은 착각을 일으키게 한 것.[17] 의원 외래 진료비를 생각해보자. 병원을 하루 열었을 때 원가를 40만원으로 잡았을 때(실제로는 더 든다.), 환자 한 명당 매출은 본인부담금 4000원 + 의료보험에서 6000원 해서 1만원 정도이다. 최소한 하루에 40명은 봐야 본전이라는 이야기. 괜히 '3분 진료'라는 이야기가 나오는 것이 아니다.[18] 그나마 한국은 나라에서 어느 정도 적자를 감수하는 한편 의료공급자들을 완벽하게 찍어눌러 통제하면서 쥐어짜는 수단이 있기 때문에 할 수 있는 한도 내에서 최대의 효율을 뽑는 편이다. [19] 당연히 이 경우 가격 담합의 문제도 발생할 것이다.[20] 미국에서 앰뷸런스 한 번 타면 100만원 단위라는 이야기는 농담이 아니다.[21] 이 때 보험료 등급대가 얼마가 될지, 그리고 그 경우 적용되는 병원들이 얼마나 될지는 두고 봐야 안다.[22] 이 부분이 국가의료보험과 그 의료보험에 의해 착취당하는 의료 인력이 감수하는 손해이다.[23] 이런 복합적인 문제들의 결과 미국의 민간 보험의 대부분은 '''직장 의료보험'''이다. 미국에서 실직의 공포에 부들부들 떠는 이유중 하나가 이것이다. 실직하는 즉시 보험도 사라져서 엄청난 의료비의 공포를 맞이하게 되는 것이다.[24] 문제는 보험료가 OECD 평균보다 싼 한국에서는 결국 들어맞을 공식이라는 것. [25] 병은 치료 시기를 놓치면 크게 악화돼서 돌이킬 수 없는 지경이 된다. 그때가 되면 아무리 돈이 많다고 한들 무용지물이다.[26] 정치적입장이라고는 하지만 사실상 대한민국 전체에서 극소수에 불과한 의료인들, 보험사들과 절대다수의 의료소비자가 경제적 이해관계에 따라 대립하고 있다.[27] 병폐와 모순이라고는 하나 그것은 민영화와 관계없는 것이 대부분이다. 추상적인 병폐와 모순을 민영화스러운 해결책과 연결시키는 것은 민영화 드립의 전형적인 전개이니, 홀라당 넘어가지 않으려면 그 병폐와 모순이 구체적으로 어떠어떠한 것인지, 그것이 기존제도의 개혁으로는 해결될 수 없는 것인지, 민영화와는 구체적으로 어떻게 연결되는 것인지, 그걸 꼭 민영화로만 풀어야 최선인지를 꼼꼼히 드립퍼에게 따질 필요가 있다.[28] 이국종 교수조차도 한국의 의료보험의 터무니없는 현실을 비판한다. 이는 많은 의사들에게서도 들을 수 있는 의견이다.[29] 한국의 의료보험은 의료 인력을 갈아넣음으로써 적은 예산으로 최대한 효율적으로 운용해보려는데서 오는 한계가 있다.[30] 예를 들자면 공보료를 각 소득층 별로 좀 더 내게 하는 형태로 보험료를 올리는 등의 형태로. 문제는 이건 현실적으로 세율인상과 같은 형태가 된다는 것이다. 소득 재분배에는 적절하지만, 전체적인 반발은 각오해야 한다. 국민연금보험의 경우를 떠올려보자.[31] 그래서 오바마는 거듭 메디케이드와 메디케어를 없애지 않겠다고 약속했다. 사실, 그 정도가 아니라 메디케이드가 확대되었다.[32] 당시 공화당 내에서도 의료 개혁에 대해 반대표가 나왔고, 일부 여론 조사에서도 트럼프 지지율보다도 의료 개혁 지지율이 더 낮았다. 이게 무슨 말인가 하면 트럼프 지지자들 내에서도 트럼프의 의료 개혁안만큼은 불신한다는 것이다.