와파린
1. 정의
Warfarin Sodium (와르파린 나트륨), 항응고제로 상업명은 쿠마딘/쿠마린, 혹은 국가에 따라 마레반 두 종류가 있으며 둘 다 와파린 소듐이지만 혼용해서 사용할 수 없다. 한번 쿠마딘에 적응했으면 약국에 쿠마딘이 떨어졌다고 마레반을 복용할 수 없다는 말.
2. 개요
비타민K의 길항제(antagonist)로, 비타민K와 관련된 응고인자인 2,7,9,10 외 혈액응고 조절인자인 단백질C 와 S의 수치를 줄이게 된다. 이로 인해 응고검사시 PT[2] 수치의 지연이 보여지며, INR[3] 수치가 증가하게 된다. 정맥으로 투여시 즉시 효과를 보는 헤파린과 달리 경구로 복용하는 와파린은 효과가 나타나기 까지 시간이 걸리며 투여 시작 후 약 4-5일이 걸린다. 이로 인해 헤파린 사용 중 퇴원하게 되는 경우 퇴원 며칠 전 와파린을 투여해서 혈액검사 결과 INR의 수치가 약 2-3 사이로 나타나게 되면 헤파린 투여를 중지하게 된다. 참고로 심장판막증 등으로 인해 인공판막 치환술을 시술받은 환자의 경우 INR의 수치가 2.5-3.5 사이로 유지시켜야 한다.[4]
와파린의 일반적인 적정투여량은 10Kg당 1mg정도이지만, 세부적인 투여량은 PT[5]/INR수치 검사를 통해 적정투여량을 결정한다. 당연히 피검사이다. 와파린을 한번 복용하기 시작하면 짧게는 몇 주, 가장 길게는 3개월[6]마다 피검사가 필요하다.
3. 투여대상
1. 심부정맥 혈전증(DVT)의 예방 및 치료
2. 색전성 심방세동(Afib)의 치료
3. 폐색전증(PE)의 예방 및 치료
4. 관상동맥폐색(ACS)의 보조제
5. 판막수술 후 혈전 생성 방지
약학정보에는 저렇게 어렵게 쓰여있는데, 풀어 말하자면 이렇다. 정맥혈전증 - 정맥에 혈전(피가 뭉쳐서 응고하는 것)[7]을 예방, 색전성(=막힌다는 뜻) 심방세동(일종의 부정맥), 폐동맥색전증(=폐동맥이 막히는 것), 관상동맥폐색(관상동맥이 막히는 것)을 예방하거나 치료한다는 것. 말하자면, 다 혈관이 막히는 것과 연관이 있다. 혈관이 막히는 원인은 주로 혈전이고, 이를 예방하거나 치료하는 약.
판막치환수술을 받은 경우는 평생 먹어야 하는 경우가 다반사. 약의 효능때문에 짐작하겠지만, 이러한 물체들은 심장 안에서 혈전을 일으키는 원인이 될 수 있다. 예를 들자면, 인공판막의 경우 왠만해선 약도 안먹고 수술이 아닌 혈관조영술로도 집어넣을 수 있는 조직판막[8]을 쓸려하지만 재수술이 힘든 등[9] 위험성이 있는 환자는 대부분 기계판막[10]을 사용하는데, 기계판막의 특성상 적혈구를 부술 가능성이 매우매우 높고, 이 부서진 적혈구들이 모이면 그대로 혈전이 된다. 이런 식으로 심장 안에서 혈전이 생기면, 수 분 내로 조치하지 못하면 삼도천을 건너거나 요단강 익스프레스을 탈 가능성이 매우 높으므로, 이런 불상사를 막기 위해 먹는 약이다. 즉, 이 약을 먹는 환자는 대부분 이 약이 없으면 며칠내로 죽을 수도 있다.
간혹 고혈압 약으로도 알려져있는데, 고혈압의 경우 대부분의 병원에서는 와파린이 아닌 아스피린을 처방한다. 훨씬 안전한 약이 있는 이상에, 와파린을 처방하기 위해선 그만한 이유가 있어야 하는데, 일반적으로 고혈압 자체만 가진 경우는 나이/성별 상관없이 와파린을 처방하는 경우는 거의 없다. 만약 고혈압인 사람이 와파린을 복용하고 있으면 고혈압 때문이 아닌 어떠한 다른 원인으로 인해 와파린을 복용하는 상황에서 고혈압도 있다고 보는게 좋다.[11] 자세한 이유는 부작용 참고.
4. 부작용
와파린은 혈액의 응고, 즉 지혈을 방지하는 약이다. 반대로 얘기하자면, 출혈을 일으킨다는 뜻이다.[12] 대표적인 부작용으로는 다음과 같다.
- 궤양, 혈뇨, 혈변 등 각종 출혈
- 지혈시간 지연
- 피부괴사(skin necrosis)는 드물지만 와파린의 심각한 합병증으로, 와파린 투여 시 급작스로운 단백질C(protein C) 수치 저하로 인해 발생하게 된다.
- 기형발생물(teratogenic) - 와파린은 임산부에게 절대 투여를 금하게 된다.
- 알코올 중독자 등 자주 넘어질수 있는 환자에게 투여를 금하게 된다. 와파린을 복용하는 환자에게 뇌출혈(intracranial bleeding)이 발생할 경우 정말 걷잡을수 없는 출혈이 나타나게 된다.
- 마비, 감각이상[13], 두통, 가슴ㆍ배ㆍ관절ㆍ근육 또는 기타 통증, 어지러움, 숨이 참, 호흡 또는 연하곤란, 허약, 저혈압, 원인불명의 쇼크[14]
- 백혈구 감소증
5. 주의사항
살기 위해 먹어야 할 약이면서 '''더럽게 민감한 약'''이기도 하다. 혈중농도가 조금만 올라가도 독성이 나타나고, 다른 약물과의 상호작용도 매우 심해서 약을 잘못 먹으면 와파린의 혈중농도가 급격하게 올라가거나 내려갈 수도 있다. 요즘은 가능하다면 와파린보다는 NOAC(New Oral Anti-Coagulant, 신형 경구투여 항응고제)라고 해서 리바록사반이나 아픽사반이 처방된다.
그렇기 때문에 이 약을 먹을 때는 투여 전에 따로 병원에서 복약교육을 하면서 이러한 주의점들을 알려줄 것이다. 이분들의 말을 잘 들어야 한다. 그렇지 않으면 '''니가 죽는다고요...''' 와파린은 특성상 장기투여를 전제로 하기 때문에, 교육을 잘 받고 잘 지키는 것이 중요하다. 가령 매일매일 약 먹는 시간을 정해놓고 먹는다든가, 규칙적인 생활과 식사습관을 가지라든가, 무엇을 하거나 먹지 말라든가 등등을 알려줄 것이다. 잘 기억해두고 지키는 것이 매우 중요하다.
하지만 이렇게 강조해도 간간히 주의사항을 지키지 않아서 실려오는 환자가 있다고 한다. 어떤 인공판막치환수술을 받은 환자는 영업사원이라는 핑계로 병원에서 하지 말라는 걸 다 했더니,[15] 퇴원한 지 3개월만에 '''실려''' 들어오는 경우도 있다고 한다. 통상적으로 10년 동안 써야 할 인공판막이 3개월만에 작살난 것(...) 당연히 그 환자는 욕 처먹고 재수술 받았다. '''제발 병원에서 시키면 들어라.''' 의사가 자기 좋으라고 알려주는 거 아니다... 제발.
여담으로, 바깥에 나갈 때는 혹시 모르니 여분을 넉넉히 챙기는 것이 좋다. 물론, 가기 싫은 친척집에 억지로 끌려간다면 일부러 적게 챙기는 수가 있긴 하 다.
5.1. 와파린 복용자가 먹지 말아야 할 음식
- 비타민K가 많이 함유된 음식. 여기 있는 리스트 농담 아니다. 아예 먹지 말라고는 하지 않지만, PT/INR 수치에 영향을 주기 때문에 가급적 자제하는 것을 권한다. 만약에 먹으려면 매일 일정한 양을 복용해야 한다고 하는데, 그렇게 하다가 거꾸로 못 챙겨먹으면 수치가 너무 올라가서 문제가 생긴다. 사실 비타민K 자체는 어느 음식에나 미량은 함유되어있고 그 정도로 충분하다. 앞서 말했지만 청국장은 정말 위험하다. 그리고 더 중요한 건 실제로 와파린에 중독됐을 경우 투여하는 치료제는 대용량 비타민K이다.
- NOAC(new oral anticoagulant, 신규 경구용 항응고제)라고 해서 비타민K 제한이 없는 대체신약이 있다. 제조사에 따라 조금씩 다르지만 요약하자면 비타민K의 작용을 막는 와파린과 달리, 혈액을 응고하는 단백질의 활동을 막는 것. 크게 Factor Xa 억제제, 또는 트롬빈 억제제로 나뉜다. 하루에 3~40원 수준인 와파린에 비해 100배 이상 비싸고, 신장에서 대사되기 때문에 신부기능에 이상이 있으면 투약을 못한다. 또 약을 투약/중단하는데 걸리는 시간이 짧다. 즉 수술전 며칠동안 투약을 중단하느라 위험에 노출되는 와파린과 달리 하루나 이틀 전에 중단이 가능한데, 반대로 하루 한번 투약하면 되는 와파린과 달리 하루 여러번 투약해야 한다. 해외에서는 NOAC가 와파린을 상당히 많이 대체했고, 아스피린도 대체하려는 움직임이 있다. 2015년 3분기부터는 심평원도 급여를 확대해서 처방이 상당히 늘었다. 기사 다만 기존 와파린 처방 환자의 처방을 전환해주는 경우는 생각만큼 흔하진 않다. 부작용으로 간혹 소화불량, 또 이를 넘어서 위장관출혈을 일으키는 문제가 보고되는데 장기투여에 있어서 가볍게 볼 문제는 아니기 때문. 기사 또 장기투여를 하는 와파린의 특성상 가격도 걸림돌. 항암제나 희귀질병 치료제보다는 저렴하다지만 그래도 와파린의 하루 30원과 비교하면 3500원은... 또 모든 환자에게 NOAC가 작용하는 것도 아니다. 와파린을 투여하는 이유에 따라서 NOAC가 제대로 된 약효를 못내는 경우도 있으며 이런 경우에는 와파린을 그대로 처방한다.
- 삼겹살이나 닭 껍질 등 지방이 많은 부위의 고기, 계란 노른자[16]
- 스테로이드성 진통제, 시메티딘, 박트림, 메트로니다졸, 옥솔라민 시럽, 아스피린[18][19] 등. 영향 여부가 확인되지 않은 약물도 많으니 병원에서 약을 받아야 할 일이 있다면 다니는 다니는 병원에 전화로 알릴 필요성이 있다.
- 최근에는 의약품 안심 서비스(DUR)이라는 시스템이 있는데, 전산화가 되어있어서 병용금지약품을 의사가 처방할때 경고가 뜨고 처방사유를 적도록 되어있다. (즉, 와파린을 먹고 있다면 의사가 병용금지약품을 처방할때 알게 된다) 하지만 이런 시스템이 있어도 몇몇 병원이나 약국에서 제대로 쓰지 않아서 국감에서 지적이 된 바 있다. 기사 그러므로 이 시스템을 맹신하는 것은 금물. 병원이나 약국에 갈때 와파린 투여중이라는 사실을 알릴 필요성은 여전히 있다. 감기 등에 자주 걸린다면,[17] 주변에 내과나 이비인후과 한 곳을 골라서 그곳만 다니는 것도 괜찮은 방법이다. 동네병원이라도 사용하는 환자기록프로그램에 어떤 약을 먹는지 등을 메모할 수 있기 때문에 편리하다.
- 술[20], 담배[21]는 당연히 안 된다.
- 각종 건강보조식품[22]
- 녹차(홍차, 우롱차 포함)[23], 캐모마일, 크렌베리, 단삼, 당귀, 구기자, 석류[24], 도라지, 감, 미역, 다시마, 클로렐라 두유,자몽 등
- 한약 [25]
5.2. 와파린 복용시 주의해야 할 일
- 등산, 축구 등 다칠 위험이 많은 운동
- 치과치료[26]
- 수술[27]
- 임신 : 와파린은 태아의 얼굴기형, 유산, 사산, 조산, 신경계 손상 등을 유발할 수 있다. FTA는 임부안전성을 ABCDX로 분류하는데, 와파린은 이중 가장 위험성이 높은 X등급에 해당한다. X등급의 정의는 '임신 중 투여 금기. 동물이나 사람에 대한 연구 또는 임상시험이나 시판 후 보고에서 태아에 대한 위험성이 환자에 대한 어떤 유익성보다 명백히 상회하는 것을 보였다.'이다. 쉽게 말해서, 와파린을 먹는다면 임신하지 말라는 소리이다. 따라서 와파린을 먹는 환자는 임신[28]을 원할 경우 약을 헤파린으로 바꿔야하고 이렇게 출산에 성공한 사례도 많다. 하지만 헤파린은 모체에 심각한 부담을 주고 출산시에도 출혈문제 등으로 산모의 목숨이 위험하다.
6. 참고링크
위키백과
아스피린
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[1] 분홍색이고, 앞면에 W, 분할선, 숫자 5가 적혀있는것이 특징이다. 참고로 같은 회사에서 판매되는 2mg정은 하얀색. 와파린의 용량을 지키는것은 매우 중요하기 때문에, 다양한 용량을 처방할 때 구분하기 위해서 색깔을 달리 해두고 있다.[2] Prothrombin Time: 혈액 검체 안에서 혈전이 생성되는 시간[3] Prothrombin Time을 국제적으로 표준화한 수치[4] 정상 일반인의 INR은 0.8~1.30[5] Prothrombin Time: 피의 응고시간을 알아보는 피검사 중 하나이다.[6] 현행법상 의사가 가장 길게 처방할 수 있는 기간이다. 대형 병원의 경우 병원과 환자의 거주지가 먼 경우가 있기 때문.[7] 가끔 한자를 풀어서 피떡이라고 하기도 한다.[8] tissue valve. 돼지의 심장등에서 조직을 적출해서 만든다.[9] 조직판막의 경우 조직 자체가 살아있는게 아닌데다 애초에 부드러워서 심장의 혈압을 직빵으로 받아 서서히 손상되기 때문에 아래 기계판막처럼 반영구적이 아니다. 수명은 평균 10~15년 정도. 수명이 다하면 다시 수술을 받아야하며, 카테터로 집어넣은 경우 이번엔 자비없이 개흉에 들어간다.(...)[10] mechanical valve. 삽입형 제세동기(속칭 페이스메이커)같은 진짜 기계는 아니고, 다만 특수처리한 금속일 뿐이다. 그래서 금속판막이라 부르기도 한다. 심장이 뛸 때마다 소리가 난다. 딸깍딸깍. 여담인데, 기계판막을 이식받은 환자가 마른 편이라면 가끔 청진기가 필요없을 정도로 심박이 크게 들리기도 한다. 심전도 찍어보면 그래프가 천장을 뚫는 걸 확인할 수도 있다. 참고로 창렬계 치트키중 하나인 의료용이란 이름이 붙은데다 특수처리한 금속이 들어갔기 때문에 평균 200~300만원(...) 정도의 흉악한 가격을 뽐내고 계신다. (그러나 이 중 95%는 보험에서 부담하기 때문에 대개 환자는 15만원 정도를 기계 판막을 구매하는데 사용한다. 미국에 비하면 매우 싼 편.)[11] 사실 고혈압 환자가 10~20대거나 30대라면 아스피린조차도 처방을 꺼려한다...[12] 실제로 쥐약의 주성분이 와파린으로 쥐에게 내출혈을 발생시켜서 죽인다.[13] 잠잘때 기분이 묘해지는경우가있다 물론아침이되면 와파린의 효능이떨어저 문제는없으나 심해지면 담당의사와 상의해보자[14] 어지러움이나 호흡곤란, 허약 등은 주로 저혈압에 의해 나타나는 것이다. 간단하게 말해, 피의 농도가 옅어진다고 생각해보자. 그만큼 혈액이 해야할 일들이 방해받게 되고, 이는 몸 전체에 영향을 준다.[15] 술, 담배라든지. 회식할 때 고깃집에서 쌈을 먹는다든지 등등.[16] 콜레스테롤 때문에 먹지 않는 걸 권장한다[17] 보통은 와파린만 단독처방되는것이 아니라 다른 약도 처방받게 되는데, 개중에는 기침, 호흡곤란이 흔하게(1/10 이상 확률) 발생하는 아서틸정같은 약도 있다[18] 와파린의 역할과 겹친다. 해열진통제이지만 항혈소판제로써 지혈을 막는 효능도 있기 때문. 머리가 아프다면 아세트아미노펜 먹자. 와파린의 효능에 영향을 주지도 않고 부작용도 적기 때문에 병원에서도 이거 추천한다. 와파린의 부작용으로서 두통이 의심된다면 따로 병원에 물어보자. 위에서 언급했지만 와파린은 두통같은 통증을 유발할 수 있다. 간혹 편두통이 생긴다면 마이드린캡슐 같은 약을 처방해주기도 하니 참고하자.[19] 단, 심방세동 같은 질환의 경우 의사가 일부러 와파린과 저용량 아스피린을 함께 처방할 수도 있다.[20] 혈압을 높이기 때문에 위험하다.[21] 알다시피 몸에도 좋지 않고, 약물상호작용과 관련되어 와파린의 혈중농도를 건드린다.[22] 종합비타민이나 비타민C 영양제도 포함이다. 종합비타민은 당연히 안 되는 거고, 고용량의 비타민C가 혈액에 어떤 영향을 미치는지 정확히 확인되지 않아서 그렇다.[23] 효과를 감소시킨다[24] 효과를 증가시킨다[25] 약재마다 INR수치를 올리거나 내리는 경우가 서로 다른데다가, 서로 다른 약재들을 섞어 먹는 탕약의 특성상 어떤 효과가 나올지 모른다. 몇몇 연구자료에 의하면 이 약재는 괜찮다, 탕약도 "대체로" 괜찮다는 식의 말이 많은데 의사한테 물어보면 그런 말은 신경쓰지 말고 먹지 말라고 한다.[26] 대부분의 치과치료는 출혈의 가능성이 있다. 단순히 지혈이 안되는 게 문제가 아니라 상처를 통해 감염될 경우 심내막염 가능성까지 있다. 하다못해 사랑니라도 뽑아야 한다면... 대략 1주일정도 약 끊고 헤파린으로 대체해야한다. 즉, 이 뽑으려면 입원해야 한다 (...) 발치뿐만 아니라 스케일링같은 간단한 것도 대부분의 치과에서 기피되기는 마찬가지.[27] 수술받을 일이 있다면 사전에 반드시 와파린 복용중임을 알려야 한다. 개복수술이나 개흉수술을 하고있는데 지혈이 안 된다고 생각해보면 답 나온다.[28] 혹은 복용중 임신을 한 경우