항우울제
1. 기본 사항
인간의 감정, 행동 등을 결정하는 세로토닌(serotonine), 노르에피네프린(=노르아드레날린)(norepinephrine), 도파민(dopamine) 등의 불균형에 따라 발생하는 것이 우울장애인 만큼 이러한 호르몬의 불균형을 해소하여 우울장애를 치료하는 원리를 가지고 있다. 또한 이러한 호르몬은 불안장애, 공황장애. PTSD에도 영향을 주기 때문에 이러한 질병의 치료에도 자주 주된 치료제로 사용되기도 한다. 요즘은 진통제로도 널리 이용된다. 통증으로 인한 우울감을 줄여주는 보조적인 역할도 하지만 중추신경에 직접 작용하기 때문에 강력한 진통효과를 보인다. 골관절염, 대상포진 후 신경통, 섬유근육통, 당뇨병적 신경병증 통증, CRPS, 심지어 과민성 대장 증후군에 이르기까지 항우울제의 진통제로서의 적용증 확대는 계속되고 있다. [1]
선택적 세로토닌 재흡수 억제제(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, 약칭 SSRI), norepinephrine-dopamine reuptake inhibitor(NDRI), 삼환계 항우울제(TCAS), 모노아민산화효소 저해제(MAO inhibitors), 사환계 약물 등이 있다.
혹은 다른 정신질환(조울증이나 정신분열증 등)에 사용되는 기분안정제(mood stabilizer - 탄산리튬, 리스페리돈, 쎄로켈, 아빌리파이 등)가 우울증의 치료목적으로 사용되는 경우도 있다. 사람의 인체는 체질 등 각 개체의 차이가 있기 때문에 같은 약이라도 사람에 따라 다소 다른 반응이 나올 수 있기 때문이다.
2. 복용법
항우울증 약의 공통적인 특징으로는 제대로 효과를 보기 시작하는 데 시간이 오래 걸린다는 것이다. 보통 6주에서 7주 이상 걸릴 수 있으며[2] 일반적으로 처방되는 SSRI, SNRI 계열 등의 항우울제일 경우에는 앞에서 설명한 대로겠지만, 약물의 종류와 사람에 따라 꽤 짧은 시간 내에, 광장히 빠르면 복용 후 1~3시간 이내에 효과가 나타나는 약도 있다.
신경전달 물질의 양을 조절하는 약물인 만큼, 중간에 임의로 끊었다가는 잘못된 효과[3]을 높은 확률로 볼 수 있으니[주의] '''항상 의사와 상담을 한 뒤 주치의의 지시하에 끊을 것'''.[4]
또한 의사의 지시대로 복용하지 않고 약을 몰아서 먹거나, 거르거나 하지도 말아야 한다. 우울장애 약들은 신경전달물질들의 양을 조절함으로써 작용하는데[5], 장기간 신체에 체류하는, 반감기가 매우 긴 약물로서 일정한 양의 약물이 체내에 지속적으로 유지되는 것이 중요하기 때문에 몰아먹거나 빼먹지 말아야 한다! [6] 또한 벤조디아제핀과 마찬가지로 알코올과의 병용 투여는 금기로서 항우울제를 처방받고 있다면 술은 웬만하면 마시지 않는 것이 좋다. 처방에 있어서는 알코올 성분이 있는 약과의 병용 투여조차도 피하도록 되어 있을 정도. 항우울제를 복용하는데 술을 일정 이상 마시게 되면 가장 흔한 경각심 손상(심한 졸음)부터 시작하여 다양한 부작용이 있을 수 있다.[7]
일반적으로 치료제는 저녁에[8], 완화제는 아침과 점심에 처방한다.[9] 그러니 어쩌다가 아침과 점심분의 약을 걸렀어도 저녁분의 약, 즉 우울증 치료제는 꼭 자기 전에라도 복용하자.[10] 정 일상이 바빠서 약을 제때에 먹기 어렵다면 의사에게 말하자, 아침(기상 후)과 저녁(수면 전) 약만 처방해 주기도 한다. 보통 완화제 없이 치료제만 복용하는 환자들이 이렇게 한다.
의사는 항상 환자들의 약물반응을 주시하고 있으므로, 약을 복용해서 불편한 증상[11]이 생겼다면 즉시 말하자. 다른 약으로 바꾸어 준다. 보통 다른 종류로 바꾸면 부작용이 덜하다. 어느 약이나 똑같지만 복용 후 몸에 피부병이나 붉은 반점 등이 나타난다면 알러지 반응 혹은 더 심각한 부작용일 수 있으므로 꼭 의사에게 알리도록 하자.[12] 의사는 자신이 처방한 약을 항상 의료기록으로 남겨두기 때문에 굳이 약을 가지고 갈 필요는 없다. 참고로 2017년 기준에 만들어진, 의사들을 위한 항우울제의 처방 가이드라인이 있다.#
3. 종류
3.1. 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)
가장 대표적이며 널리 쓰이는 항우울제. 자세한 내용은 해당 항목 참조.
3.2. 세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제(SNRI)
SSRI에서 더 나아가 노르에피네프린의 재흡수도 방지하도록 고안되었다. 해당 항목 참조.
3.3. 모노아민산화효소 저해제(MAOI)
모노아민 계통의 생화학물질인 세로토닌 등의 분해를 담당하는 효소의 효과를 막는다. 결과적으로 화학물질의 부족으로 나타나는 우울증의 생화학적 요인을 막아 주는 것. 그러나 가장 큰 부작용으로 치즈 효과(Cheese Reaction)라는 증상이 있는데, 소화기관에서 필요한 모노아민산화효소의 효과까지 저해하기 때문에 타이라민(Tyramine)을 제대로 처리하지 못하게 되어 나타나는 증상이다. 치즈, 김치나 각종 알콜성 음료 같은 숙성된 음식을 절대적으로 피할 것. 그 외에는 수면 방해 효과가 있을 수 있으니 되도록이면 일찍 복용하는 것이 좋다. SSRI가 나온 이후에는 증상이 경한 우울증 환자들에게는 1차 약제로 잘 사용되지 않는다. 모클로베마이드(moclobemide) 등이 있다.
3.4. 삼환계 항우울제(TCA)
고리가 3개라는 이유로 삼환계 항우울제로 불린다. 효능상으로는 SSRI와 비슷한 작용을 하는데, 이 약의 아이덴티티는 장난 안 치고 '''진짜 졸립다'''. 왜 졸리냐 하면 H1 히스타민 수용체가 너무나 효율적으로 재흡수를 차단하기 때문이다. 개인차도 있지만 위의 두 종류와 비교하면 좀 더 잦은 편. 일주일 정도 지나면 점차 나아질 수 있으나 정확하게 알기 전까지는 운전 등을 피하는 것이 좋다. 이 점 때문에 수면제로 사용하기도 한다. 대표적인 게 사일레노(독세핀)
졸린다는 부작용 때문에 최근에는 거의 동일한 효능을 보이는 SSRI나 SNRI, NRI 등으로 대체되었다. SSRI, SNRI 등 다른 치료제를 사용하면서 보조적으로 병용하여 처방하는 경우는 있으며 우울증으로 인해 불면증을 호소하는 환자들에게 졸음이라는 부작용을 이용하여 병행 처방하기도 한다.
아미트리프틸린(Amitriptyline), 노르트리프틸린(Nortriptyline), 클로미프라민(clomipramine)이 대표적인 삼환계 항우울제이다. 클로미프라민의 경우 사정지연이라는 부작용을 이용 조루방지제로 개발되기도 했다. 아미트리프틸린과 노르트리프틸린은 현재 신경병증 통증을 가진 환자에게 널리 사용되는 진통제가 되었다.
3.4.1. 세로토닌 길항제 재흡수 억제제(SARI)
Serotonin Antagonist and Reuptake Inhibitor
세로토닌 수용체를 길항하며 세로토닌 길항제(5-HT) 재흡수를 억제하는 기전을 가진다.
트라조돈(trazodone)성분이 대표적이다. 졸리다는 부작용을 이용하여 수면 보조용으로 쓰기도 하며 일반 정제와 서방정 제재가 있으며 수면 보조용으로는 일반 정제가, 치료용으로는 서방정 제재가 사용된다.
3.4.2. 선택적 세로토닌 재흡수 촉진제(SSRE)
Selective Serotonin Reuptake Enhancer
다른 항우울제와 달리 뇌에서의 세로토닌 재흡수를 오히려 촉진시키며 이용률을 높여 작용을 증가시키는 작용을 한다. 또한 스트레스를 받을 때 시상하부-뇌하수체-부신 축의 반응을 정상화시키며, 뇌에서 스트레스 호르몬이 분비되는 것을 막아 뇌세포 위축을 감소시킨다.
티아넵틴(tianeptine, 상표명:스타브론(stablon)) 성분이 대표적이다.
3.5. 사환계 항우울제(TeCA)
삼환계 약물이 고리가 3개라서 삼환계라고 불리듯이, 사환계 약물은 고리가 4개가 있어서 사환계 약물로 부르는데, 대체로 SNDRI, 즉 삼중 재흡수 억제제로써 작용한다.[13]
항우울제로 사용되는 사환계 약물은 보통 NaSSA(Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressants)로서 작용한다. 행동이 둔해지는 비정형성 우울증에 주로 사용되며 비정형 항우울제로 불리기도 한다.
여기 속하는 약물로는 대표적으로 미르타자핀(Mirtazapine, 상품명 레메론®(오가논))이 있다. 노르아드레날린 수용체에 작용하며 노르아드레날린과 세로토닌을 증가시키는 작용을 한다. 비정형성 우울증에 예전까지 많이 사용되던 NRI인 부프로피온[14]에 비해 효과가 더 뛰어난 것으로 알려졌다. 또한 우울장애의 치료에 에스시탈로프람, 서트랄린, 벤라팍신과 함께 우선적으로 사용하도록 되어 있다. 덤으로 삼환계와 마찬가지로 H1 히스타민 수용기의 재흡수 억제제로 작용하여 미친듯이 잠이 오는 나머지 수면제로 쓰이기도 한다.
3.6. 노르아드레날린 및 도파민 재흡수 억제제(NDRI 또는 DNRI)
말 그대로 우울장애의 원인이 되는 도파민과 노르아드레날린의 재흡수를 방지하는 약이다. 우울증 치료제로서 허가된 DNRI는 부프로피온(bupropion, 상품명 웰부트린®)이 거의 유일하다.[15] 행동이 둔해지는 비전형성 우울증에 사용할 수 있는 거의 유일한 약이었지만 사환계 항우울제의 일종인 미르타자핀이 출시된 이후[16] 부프로피온보다 비정형성 우울장애에 효과가 좋은 것으로 나타나면서 빠르게 대체되어가고 있다. 그래서 그 이후로는 거의 아래의 금연보조약물로 쓰이는 것이 사실이다.
우울증 치료제로서 부프로피온은 보통 150mg 정제 하나를 아침에 복용하는 것으로 시작하여 이후 300mg까지 증량한다. 기존의 서방정 제제는 증량할 경우 150mg씩 하루 두 번 복용해야하는 불편이 있었으나 웰부트린엑스엘정(150 / 300mg[17]) 등 더 오랫동안 약효가 지속되는 약이 출시됐으므로 약을 바꿔서 계속 하루 한 번 아침에만 복용해도 된다. 하지만 300mg의 용량에서도 발작, 경련 등의 심각한 부작용이 드물지만 일어나기 때문에 처방에 매우 주의하는 편이며 위에 나왔듯이 미르타자핀으로 거의 대체되어가는 중이다.
그런데 기분장애를 유발하는 금연과 우울증은 흡사하기 때문에, 항우울제로써 흔히 부프로피온이 쓰이기도 한다. 흡연을 하는 우울증 환자에게 금연을 하는 것은 일반 흡연자들보다 몇 배나 힘들기 때문에, 흡연을 하는 우울증 환자에게 더욱 필요하다. 그래서 이 약은 주로 흡연을 하는 우울증 환자에게 우선적으로 처방된다. 도파민 수치를 늘려 흡연 욕구를 저하시키며, 도파민 증가로 인해 항우울작용도 하게 된다. 하지만 증가된 도파민으로 인한 불면과 혈압상승의 부작용이 있고, 담배는 낮에 주로 피니(...) 아침에 복용하는 게 대부분. 금연 보조제로 사용될 경우 서방정 한 알을 아침에 복용하도록 처방되며 금연치료 신청 시 2회차 혹은 3회차 이후부터 증량이 가능하다. 금연 이후에는 우울장애의 정도를 진단하여 SSRI제제로 바꾸는 경우가 대부분이다. 드물게 금연을 하니 우울장애가 치료되었다(...)는 사례보고도 있다.
하지만 2007년 일반인에 대한 금연보조제로는 니코틴 수용체의 부분 작동제[18]로 작용하는 바레니클린(Varenicline, 상품명 챔픽스®)이 출시되자 부프로피온의 사용은 크게 줄었으며 일반인에 대해서는 챔픽스가 우선적으로 처방되고 있다. 참고로 금연치료가 보험은 아니지만 비슷하게는 된다. 2020년 현재 금연치료를 신청하면 챔픽스나 부프로피온 중 하나를 먹게 되는데 1,2회차의 비용은 환자가 일단 냈다가 돌려받으며 3회차 이후엔 처음부터 무료이므로. 그리고 챔픽스에 위장장애 등의 부작용있다보니... 금연참조
여기까지 보면 금연치료에나 쓰이고 별 볼일 없는 약처럼 보이겠지만 이 녀석의 장점은 부작용이 적고, 한국 고유 질환인 화병에 유효하다. 학계와 달리 일선 의사들은 이 약을 현재도 사용하고 환자들의 만족감도 높다고 한다. 금연치료 시 챔픽스의 위장장애 등 부작용이 큰 환자의 경우 부프로피온이 처방되기도 한다.
여담으로 한때 비만 치료제로 사용되었던 시부트라민(상품명 리덕틸®)은 이 계통 약물로 개발되었던 것이다. 사실 도파민 재흡수 억제제들은 공통적으로 도파민 증가로 인한 식욕 저하를 일으킨다.[19] 이 약은 이후 심혈관계 부작용이 보고되어 사용금지 처분을 받았는데, 최근 마약성 다이어트약 등으로 논란이 되는 약제들은 대부분 시부트라민을 함유한 것들이 많다.
ADHD 치료제의 대표주자인 메틸페니데이트(리탈린, 콘서타)도 DNRI인데, 이쪽은 각성효과가 강력해 각성제로 쓰인다. 다만, 이쪽도 일단 DNRI는 DNRI 이기 때문에 드물게 우울장애 치료에 사용되긴 한다.
3.7. 세로토닌 변조 및 자극제(SMS)
Serotonin Modulator and Stimulator
세로토닌 수용체를 변조하고 세로토닌 재흡수를 방지하는 약으로 다중적인 작용을 하는 multimodal drug이다. 아래의 보티옥세틴을 설명하기 위한 개념으로 등장하였으나 이후 이전부터 있던 비슷한 기전의 약까지를 가리키는 통칭이 되었다.
덴마크 룬드벡에서 에스시탈로프람(렉사프로)의 특허가 끝나자 만든 새로운 항우울제 신약인 브린텔릭스®의 성분인 보티옥세틴(vortioxetine)이 위에도 설명했듯 대표적이며 추가로 우울장애 환자의 인지능력 저하 증상을 개선시키는 데 도움이 되기도 한다. 논문 출처 그래서 기존에 벤라팍신(이팩사)등의 SNRI를 처방받았던 환자들이 보티옥세틴으로 넘어오는 경우도 많다. 부작용으로는 5-HT 수용체를 건드리는 작용기전상 구역이나 구토, 소화기관내에 가스가 차거나 꾸르륵 거리는 증상, 설사 등 소화기계 부작용이 상대적으로 흔한 편이다. 이는 복용 1-2주차에 주로 나타나며 3-4주차가 되면서 대부분 사라진다.
독일 머크사(Merck KGaA)에서 개발한 비브리드®의 주성분인 빌라조돈(vilazodone)도 이 분류에 들어간다. 5-HT1, 2 수용체만 특정적으로 변조시키므로 보티옥세틴에 비해 부작용은 적지만 효과도 낮은 편이라 상품화가 늦은[20] 편이다. 2011년 FDA 허가를 받고 미국에서 시판중이지만 한국에서는 허가가 나지 않은 상태이다.
4. 금단 증상
- 항우울제 금단 증후군을 참조.
5. 여담
5.1. California Rocket Fuel
사환계 항우울제인 미르타자핀과 SNRI인 벤라팍신(이펙사)의 조합의 속어 혹은 은어. 두 가지 다른 조합이 들어가서 우울감이란 로켓을 멀리 지구 밖으로 날려 주는 듯한 그야말로 미친 항우울 효과를 가진다.
여타 웬만한 약이 안 듣는 치료저항성 우울증에 좋으나 부작용도 심하고 중단 시 후유증도 상당하기 때문에 경험 많은 의사라면 가급적 병용 처방은 피한다. 장기적인 면에서 부작용 때문에 결국 환자 스스로가 약을 중단하는 경우가 많기 때문. 꼭 필요한 경우에 초기에 처방했다가 점차 줄여가서 단독 투여로 바꾸는 게 보통이다.
벤라팍신 외에도 미르타자핀을 SSRI인 플루옥세틴과 병용 투여사에도 같은 용량의 단독 투여에 비해 2배 이상의 효과를 보인다고 한다.
이와 별개로 SSRI나 SNRI와 삼환계 항우울제(트라조돈, 티아넵틴)를 병용하는 경우가 있는데 이 경우 보조적인 효과도 좋고 부작용도 크지 않아 자주 함께 처방된다.
[1] 의사에 따라 타과에서 명확한 원인이 있어서 진통효과를 목적으로 항우울제를 복용함에도 항우울제를 복용한다는 사실만으로 환자를 신경정신과로 트랜스퍼 해버리는 경우가 있다. 의사라고 해서 항우울제에 대한 편견은 다르지 않은 모양.[2] 이는 효과를 보기 시작하는 단계일 뿐. 완치는 최소 1~2년을 잡아야 하며 이마저도 재발 가능성이 상시 잠재되어 있다.[3] ex) '''강한 자살 충동, 세로토닌 증후군, 반동 효과, 불안, 초조, 메스꺼움 등'''[주의] 특히 고용량, 장기간 복용하다 갑자기 끊는 경우[4] 이를 SSRI중독에 의한 금단증상이라 주장하는 학자도 있다.#[5] 즉 뇌가 증가된 신경전달물질에 적응할 시간이 필요하다.[6] 특히 빼먹는 경우나 아예 임의로 끊는 경우 치료효과가 점점 떨어진다.[7] 술과 동시복용하여 환각을 본 사례 #[8] 우울증 치료제는 '''먹으면 졸리기 때문'''이다. 우울증 치료제 자체도 졸리지만 같이 처방되는 안정제들도 졸리다.[9] 다만 졸음을 극복할 수 있다면 아침에 처방하는 것이 선호되기도 한다. 하지만 파록세틴(팍실정)같이 매우 졸린 약들은 그냥 저녁 복용으로 처방한다. NDRI계통은 잠이 오지 않으며 주로 증상이 낮에 발생하는 걸 막기 때문에 아침에 복용하도록 한다.[10] 근데 부프로피온같은 NDRI를 처방받았을 경우 아침에 치료제를 복용하는 것이므로 다음날 아침에 아침 약을 먹어야 한다는 것에 주의.[11] 생활하기에 불편할 정도의 졸음, 각성 혹은 정신적 부작용 등[12] 알러지로 의심되는 반응이 미약하더라도, 우울장애 치료제는 긴 반감기를 가진 약물이며, 장기복용하기 때문에 심각한 간독성을 보인다든지 하는 여러 좋지 않은 문제를 일으킬 수 있다. 부작용이 발생한 약물은 처방에서 빠지게 되며 대체하거나 아예 안 쓴다.[13] 참고로 SNDRI계의 끝판왕은 바로 그 악명높은 코카인. 사실 SNDRI란 점을 이용해 우울장애 치료제로 개발했던 것이 코카인이다. 정신나간 뇌-혈관 장벽 투과성 등으로 인해 마약으로 전락했지만.[14] 시중에선 웰부트린으로 판매되고 있다. 금연보조제로 쓰이기도 한다(...) [15] 일부에서는 DNRI가 아니라 NRI로 분류하는 견해도 있긴 하다.[16] 부프로피온이 1985년, 미르타자핀이 1996년에 출시되었다.[17] 300mg은 우울증에 한하여 허가되어있다[18] 쉽게 말해서 한편으로는 어느 정도 니코틴처럼 행동해서 흡연욕구와 금단증상을 완화시키고 다른 한편으로는 니코틴 수용체에 자신이 달라붙어 니코틴을 차단시키는 물질이다.[19] 도파민 증가를 일으키는 마약인 메스암페타민(통칭 필로폰), 코카인, MDMA(통칭 엑스터시) 등도 급격한 식욕저하 및 체중저하를 나타낸다. ADHD 치료제로 사용되며 마약으로 오용되기도 하는 암페타민도 마찬가지.[20] 스위스 노바티스 사에 팔렸다가 효능 문제로 되돌아온걸 미국 회사에서 사다가 상품화하여 내놨다.