의약 분업
醫藥分業
1. 개요
1240년 신성로마제국의 황제 프리드리히 2세(1194~1250)의 의약법이 의약분업의 효시이다. 의사가 진료와 조제를 독점할 경우 고의 또는 실수로 잘못된 투약을 할 수 있기 때문에 이를 방지하기 위하여 법을 제정하였고, 현대에 와서는 황제 대신 일반 시민들이 의약분업의 혜택을 받고있다.병은 의사에게, 약은 약사에게
우리나라에서는 2000년 7월부터 시행되었으며 의사는 진료 후 의약품을 처방하고 약사는 처방전을 검토한 후 조제 및 투약하는 제도이다. 하지만 의약품 선택권이 여전히 의사에게 있으며 약사에게 처방 오류를 수정할 권한이 있지만 의원에 미리 보고해야 하는 방식이라 의원-약국 관계로 인해 처방 수정이 어렵다. 의사와 약사의 상호 견제라는 정책 목적에 도달하지 못한 미완의 제도이다.
2. 진료 프로세스
2.1. 의약분업 이전 (2000년 이전)
병원에서 약사를 고용했고 병원에 가면 진료와 약 처방까지 한꺼번에 가능했다. 동네의원의 경우 약사를 고용하지는 않았고 의사의 처방에 따라 간호사, 혹은 주로 조무사가 약을 포장하여 환자에게 주었다.
한편 가벼운 질병의 경우 굳이 병(의)원에 가지 않고 동네 약국의 약사 처방으로 약을 먹을 수 있었다. 혹시라도 일찍 병(의)원을 찾지 않아 병을 키운 사례가 없지야 않겠지만, 의약분업 실시 명분까지는 안 되었던 것이 다음 항목 설명과 같이 의약분업 실시 이유로 항생제 오남용을 들었지, 약국에서 처방이 가능하기 때문에 치료 시기를 놓치는 것에 대한 문제는 그리 크지 않았다.
한국에서 의약분업이 이루어지지 않는 이유는 한국의 경우 면허제도가 도입된 시기가 구한말이며 의사와 약품 판매업 간의 구분이 명확하지 않았기 때문이다. 특히 양반 중심 사회로 의술이 천대받았고 유학적 지식을 갖춘 사대부들은 기본적으로 의학적 지식이 풍부했다. 대표적으로 정약용의 저술서적에도 의학서적이 포함되어 있다. 대부분의 양반층이 의학적 지식을 갖춘 상태에서 필요한 것은 약재일 뿐이고 약재상에게 필요한 약품 목록을 주고 약재를 구입해서 직접 집에서 달여 먹는 형식이었다. 즉, 의학적인 처방은 자기 처방이라서 비용이 없고 약품 구입 비용만 발생하는 형태다. 물론 약재상들도 바보가 아닌지라 유명한 약화제(처방전)는 몰래 베껴놓았다가 의학적 지식이 없는 서민들이 약을 구입하러 올 때 써먹었다.
구한말 이후 현대적 전문의약품들이 보급되면서 약품 판매업자들이 늘어났고 전국적으로 현대의학을 전문으로 하는 의사들이 부족하였기에 약품 판매업자들, 다시 말해 약재상(약사)들은 환자의 1차 치료기관으로의 역할을 수행하였다. 점차 의사들의 숫자가 증가하면서 의약품 오남용 문제가 제기되었고 약국의 전문의약품 판매 제한의 필요성이 제기되었으나 약사측에서는 의약분업을 실시하자고 주장하여 서로간의 갈등이 시작되었다.
의약분업 주장은 1960년대부터 논의가 되었으나 사회 여건상 불가능하다고 판단되면서 1990년대까지 논의만 지속적으로 반복되는 양상이었다.
2.2. 의약분업 이후 (2000년 이후)
의료기관에서 주는 직접 의약품은 주사제 등과 긴급 의약품으로 제한되었고 집에서 복용해야 하는 약품은 처방전을 발급하여 약국에 제출하고 약사는 처방전에 기재된 의약품을 조제하여 부작용, 복용방법 등을 설명한 뒤 환자에게 주어야 한다. 자신이 기존에 다른 약을 장복하고 있는데 또 다른 병으로 병원에 가야 할 경우, 이 처방전을 챙겨가는 것도 좋은 방법이다.
의료법 시행규칙 제 12조 2항[1]에 따르면, 병의원에서는 처방전을 약국 제출용과 환자 보관용, 2 부를 발급하도록 되어 있다. 그러나 이 사항을 어겨도 처벌조항이 없고, 티끌이나마 종이값과 잉크값을 아끼려는 병의원과, 일정 기일이 지나면 사용하지 못하고 개인정보가 담긴 쓰레기로 변해버리는 처방전을 처분하기가 귀찮아지는 환자의 콜라보레이션으로 인해 대부분의 동네 병원에서는 1장만을 발급하는 경우가 많다.
환자 보관용 처방전이 필요한 경우 요청하면 대부분 발급을 거부하지 않고 바로 뽑아준다.
발급받은 약국 제출용 처방전을 약국에 제출하면 약사가 약을 조제해준다. 약제비를 결제하고 약을 타가면 된다.
3. 도입 취지
의사와 의료기관의 절대수가 부족한 시절, 약국이 1차 의료기관의 역할을 대신했는데 전문의약품의 오남용이 심각한 상황이어서 의료계에서는 전문의약품의 약국 판매 금지를 요청하였고 약사회 측에서는 이에 대한 반발로 의약분업을 요구하였으나 1990년대까지 현실적으로 불가능하여 실현되지 않고 있었다. 약국에서의 전문의약품 즉 스테로이드, 항생제 등의 오남용은 문제점으로 지적되고 었는데, 특히 정확한 진단 없이 환자에게 주어지는 오용이 약국에서는 심각한 문제였고 의료기관에서는 진단은 이루어졌으니 치료를 목적으로 처방하는 의약품을 쉽게 많이 사용하는 남용이 주된 문제였다. 약국의 오용과 의료기관의 남용 둘 다 문제가 될 수 있기는 하지만 서로간의 지적사항이 다를 수밖에 없는 본질적인 갈등 구조가 있었다.
한국이 타국에 비해서 항생제 사용량과 주사제 처방 비율이 높게 나타나는 등 의약품 오남용이 심해 이를 막기 위한 것이 주요 도입 취지라고 주장했는데 항생제 사용량과 주사제 처방률에 대한 논란이 있었다.[2]
4. 의약분업 분쟁
양쪽 모두 의약품 오남용을 이유로 내세웠으나, 본질적으로 의사와 약사 간의 밥그릇 싸움이다.
의료기관이 부족한 시절 약국에서 판매되고 있던 소위 마이신으로 불리는 항생제들과 관절통약으로 불리는 스테로이드제제들은 의약품 오용의 대표적인 사례였다.[3] 의사들의 엄격한 관리를 받아 처방되어야 할 전문의약품들이 별다른 진단과정도 없이 국민들에게 뿌려지고 있던 상황이었고 의사들 입장에서는 전문의약품에 대한 무차별적인 판매에 제동을 걸 필요가 있어 의약분업을 실시할 것을 건의하기도 했다. 약사들은 외국에서 다 실시하는 선진적(?) 제도인 의약분업을 국내에서 실시하지 않고 있고 전문의약품 판매 제동이 걸릴 경우 경제적 손실이 크기 때문에 적극적인 의약분업을 추진하였다. 결론적으로 양측 다 의약분업을 추진하기는 했으나 취지와 목표가 다르기 때문에 같은 언어를 사용해도 그 결과는 상이할 수밖에 없었다.
그러나 한국 여건상 의약분업은 실시할 수 없었고 차일피일 미뤄지다가 전혀 엉뚱한 상황에서 의약분업이 추진되는 코미디같은 상황이 벌어졌다. 의료보험이 점차 확대되고 1989년 전국민 의료보험이 시작되자 약국들은 가격경쟁에서조차 의료기관에 밀리게 되는 상황이 발생하였고 극심한 경영난에 시달렸고 전체 약사의 절반 가까운 수가 쉬고 있는 상황이었다.[4] 1980년대 전체 약국수가 감소하기 시작했고 활동약사수도 감소하는 상황에서 경영난을 타개하기 위해서 한약 조제를 시도하게 된다. 1960년대부터 알음알음 하던 한약조제를 전국적으로 대놓고 하기 시작하니 당연히 한의사들은 집단 반발하였고, 양측은 10년 넘게 대규모 충돌이 벌어지게 된다. 1994년 한약 분쟁의 마지막 결말에 3년 내에 의약분업을 실시하기로 한다는 조항을 약사법 개정안에 넣었는데, 이는 의사의 약사에 대한 간섭을 줄이고 약사의 처방제조권을 강화시키는 동시에 한의사의 한약 처방제조권을 의사 및 약사에게 쉽게 간섭받지 않게 하기 위한 것이었다. 이 조항이 정말 진행될지 당시는 아무도 몰랐고 얼마나 파국적인 결과를 초래할지도 몰랐다. 단순히 약사 측에서 정부 측 건강보험 수가로 인해 약국을 운영하기 힘들 정도가 되어버린 경영난을 타개하기 위해 절박했던 상황이니 약사, 한의사, 의사 쪽에서 조율이 제대로 이루어질 리 없었다. 결국 의사회는 싸움 구경하다가 졸지에 짱돌을 맞은 격이다.
한약분쟁의 결과로 엉뚱하게 추진된 의약분업은 그야말로 졸속적인 봉합 정책이었기 때문에 의사회, 약사회 양측 모두 첨예한 갈등이 시작되었다. 약사회 측의 경영난 문제를 해결하지 않은 상태에서 의사회 측의 수입만 약사회 측으로 가져 왔으니 가격경쟁에서 양쪽 다 손해를 볼 수 있는 상황이 발생했고, 의사회 측과 약사회 측의 수입이 전체적으로 줄어들 수 있었지만, 결과적으로 의사회 측만 손해를 보고 약사회 측만 이득을 보는 기이한 의료계의 수가 구조가 만들어졌다. 약사회 측이 한의사들과의 장기적인 분쟁으로 일어날 막대한 비용을 피하기 위해 의사회로 가야 할 수익을 약사회 측으로 되돌렸으니 한의사들이 손해를 보는 일도 없었다.
이는 3차 의약분쟁에서 찬반 진영이 완전히 뒤바뀐 데서 극명하게 드러난다. 의약분쟁 이후로 의약품 오남용이 드라마틱하게 줄지도 않았으며, 소위 말하는 '공부 잘하게 되는 약' 등등의 이름으로 판매하는 ADHD 치료제 판매 사건, 의원에게 하는 제약회사 영업 직원들의 리베이트, 약국에는 백마진이라는 변형된 리베이트 등으로 뉴스에 오르내린다. 의료계의 도덕성을 공격해서 정책을 강제적으로 집행했다는 점에서 비판받는 경우도 있고, 반대측을 도덕적으로 코너에 몰아 붙임으로서 상호간의 불신과 분쟁을 조장하였다는 비판도 있으며, 그 여파는 현재까지 각종 의료정책에서 충돌로 이어지고 있다.
4.1. 1차 분쟁
1993년 김영삼 대통령의 문민정부에서 입안.
1994년에 그 유명한 '''의료법 제59조 2항 및 3항'''이 신설된다.
②보건복지부장관, 시·도지사 또는 시장·군수·구청장은 의료인이 정당한 사유 없이 진료를 중단하거나 의료기관 개설자가 집단으로 휴업하거나 폐업하여 환자 진료에 막대한 지장을 초래하거나 초래할 우려가 있다고 인정할 만한 상당한 이유가 있으면 그 의료인이나 의료기관 개설자에게 업무개시 명령을 할 수 있다. <신설 1994.1.7., 개정 2008.2.29., 2010.1.18.>
③의료인과 의료기관 개설자는 정당한 사유 없이 제2항의 명령을 거부할 수 없다. <신설 1994.1.7.>
4.2. 2차 분쟁
4.3. 3차 분쟁
김대중 대통령의 국민의 정부가 들어서자 세부내용에 있어서의 방향이 급선회한다. 이전까지 의사들 입장이 강하게 반영된 안에서 약사들 입장이 강한 안으로 바꿔서 추진. 그에 따라서 어제의 찬성파(의사)가 오늘의 반대파가 되고, 어제의 반대파(약사)는 오늘의 찬성파가 되었다. '''의사들의 이러한 반대는 2000년 상반기 전국적 규모로 확대되어 전국의 모든 병의원(응급실 제외)이 단체로 휴진한 적도 있었고, 이들 중 강경파는 서울에 모여 대규모 시위까지 한 적도 있었다.''' 심지어 일부 의대에서는 수업거부행동까지 벌이기도 하였다. 여담으로 파업 당시에 당시 엄청난 인기를 끌던 드라마 허준 방영이 겹쳐져 한의원의 인기가 급등했다.
그리고 이때 치료받지 못한 사람 중 2명의 사망자가 발생하게 된다.
5. 결과
국민건강보험재정은 분업 직후인 2001년 파산 위기에 몰릴 정도로 큰 부담을 주었다. 적자 폭이 4조 원이 넘었을 정도. 의사들은 이후 반정부 세력화되는 결과로 이어져서 심지어 15여년이 더 지나고 나서도 문재인 케어에 이르기까지 거의 모든 정부정책과 충돌이 이어지고 있다.
단기적으로는 의약분업을 이유로 약 3차례에 걸쳐 의료수가를 인상하였지만 2001년 의사들의 주장대로 건강보험 재정 파산위기에 직면하자 인상된 수가는 원상복귀되었다. 이후 수가를 회복하는 것은 무려 10년이 지난 뒤다. 초기에 증가된 환자수는 건강보험재정의 위기라는 명목으로 정부 당국의 철저한 감시가 이어졌고 이미 1980년대 후반 급증한 의대 정원으로 쏟아져나오는 의사인력의 영향으로 큰 폭의 하락을 가져왔다. 2010년대에는 의원급 의료기관 폐업률이 10%에 육박하는 위기 상황과 증가하는 의료비 문제로 정부와의 첨예한 갈등이 이어지고 있다.
약국은 의사들이 처방하던 약들을 전부 다 약국으로 끌어올 수 있게 되어서 조제비 총금액이 상승하는 엄청난 이득을 보았다. 특히 의약분업 이전에는 의원과의 가격 경쟁, 위치 경쟁에서 밀려 쇠퇴해가던 약국이 일순간에 기사회생하여 의약분업에 수혜를 보았다. 특히 의료기관 옆에 위치하면 되는 장점으로 의원 옆으로 약국이 이동하면서 사각지대가 오히려 늘어나게 되었고 약국 권리금이 천정부지로 뛰어올랐다. 한편 의원의 처방전을 약국이 받는 입장이므로 의원과 약국 사이의 관계가 중요해졌다.
의약분업 직후 분업이전인 1998년과 2001년의 수입을 비교한 연구에 의하면 약국의 경우 기대치보다 86.6%~342.8%까지 증가하였고 의원은 경우에는 32.5% 증가한 것으로 나타나고 있다.[5]
이후 항생제 사용이 감소했으나, 의약분업의 효과가 아닌 다른 원인으로 인한 것이라는 반론도 있다.
6. 예외
6.1. 약국을 거치지 않고 병의원에서 직접 조제/투약이 가능한 경우
- 읍면지역의 병의원으로 실거리 1km 이내에 약국이 없는 곳
- 동(洞)지역 중 도서지역이나 공단지역 또는 개발제한구역에 있는 병의원으로 실거리 1km이내에 약국이 없는 곳
- 원내에서 투약되는 주사제. 원내 투약이 아니더라도, 약국에서 구할 수 없거나 구하기 힘든 주사제를 정기적으로 투약해야 할 경우, 병원에서 조제하기도 한다.
- 희귀병 등으로 일반적인 약국에서 취급하지 않는 매우 희귀한 약품을 처방하는 경우.
- 입원환자, 입원환자가 퇴원할 때: 대형병원에서는 로비 쪽에 약제국이 있어서 여기서 입원환자에게 약을 공급하며 (물론 투약은 담당 병동의 원무과에서 시행한다), 퇴원환자도 이곳에서 약을 받아 간다. 퇴원 후 통원 치료는 해당되지 않는다.
- 응급환자
- 정신건강의학과와 관련된 약품: 정신과에서는 가끔 플라시보 효과를 치료에 이용하는 경우가 있는데 이 경우 약국과 호흡이 안 맞으면 치료가 곤란해질 수 있고, 처방전이 외부에 유출되면 환자의 정신과 치료 기록이 노출되어 환자에게 불이익이 갈 수도 있다. 그래서 정신과 관련 약물은 아예 병원 원내에서 처방하도록 예외 처분을 내줬다고 한다. 다만 최근에는 정신과 약물도 외부약국에서 조제받도록 안내하는 경우도 있다.
- 제1종 전염병환자, 파킨슨질환자, 한센병질환자, 후천성면역결핍증환자, 장기이식환자
- 사회복지시설 입소자, 가정간호나 방문 보건의료 대상자
- 1~3급 국가유공상이자, 1~2급 장애인
- 임상시험이나 현대의학-한의학 협진 목적인 경우
- 교정시설(교도소, 구치소, 소년원, 분류심사원, 치료감호소) 수용자
- 군병원 및 군부대의 진료소나 경찰병원에서 군인 및 경찰 환자를 진료하는 경우
- 검사, 진단, 수술 및 처치를 위해 사용되는 의약품: 의료기관에서 바로 투약이 가능하지만 의원급에는 약을 취급하지 않는 일이 대부분이라 시술 전에 처방전 써주고 근처 약국 가서 사오라고 하는 경우도 많다.
6.2. 병의원의 처방 없이 약국에서 바로 전문의약품 구입이 가능한 경우
교통이 불편하고 병의원이 없는 지역은 의약분업 예외지역으로 지정하여 약사가 자체적으로 진단하여 약을 판매할 수 있는데 워낙 인구도 작고 오남용을 걱정하기 이전에 의료 공백이 문제이기 때문이다.
- 읍면지역으로 실거리 1km 이내에 의료기관이 없는 곳
- 동(洞)지역 중 도서지역이나 공단지역 또는 개발제한구역으로 실거리 1km 이내에 의료기관이 없는 곳
6.3. 예외지역에서의 의약품 쇼핑
수도권에서는 인천국제공항 개항 초창기에 큰 문제가 된 적이 있었다. 인천공항 내에 약국이 4개 가량 있는데, 이 지역이 도서지역(영종도)이면서 주변에 의료기관이 없어 의약분업 예외지역이었고 처방 없이 전문의약품을 쉽게 구할 수 있었던 것. 심지어 광주광역시 같은 지방에서 '''일부러 인천공항까지 가서''' 프로페시아를 사려는 사람도 있었을 정도였다. 결국 얼마 안 가서 예외지역에 속하더라도 휴게소, 대형마트 등 대중이용시설은 분업예외에서 제외시킴으로써 의약분업이 시행되었다. 그리고 지하1층에 인하대병원부설의원이 생기면서 예외지역조건에도 해당하지 않게 되었다. 비슷한 사례로 서울시 경계에서 불과 1km(!) 밖에 안 떨어진 한국항공대학교 인근의 고양시 화전동 일부도 한동안 분업예외였으나 2007년경부터 의약분업 시행중이며, 지금도 월롱역 인근 등은 의약분업 예외지역이다.
부산광역시의 경우 대사역 인근의 강서구 강동동 일대가 분업예외였다보니, 한때 약국촌이라고 해서 서울의 종로5가역 마냥 대형약국이 여럿 들어섰고 약쇼핑(?)하러 다니는 사람도 많았다. 더군다나 부산김해경전철 따위 없던 시절임에도 김해시 지역에서 구포역으로 가는 버스가 많이 다니기 때문에 교통도 매우 편리한 동네여서 의약품 쇼핑 메카로 이름을 떨쳤다. 물론 서울의 종로5가역은 도심이라 분업지역이지만 그만큼 대사역 인근도 부산의 의약품 메카였다. 이곳도 2007년 10월, 의원이 하나 생기면서 분업예외에서 풀렸다. 때문에 10개가 넘던 약국도 3~4개만 남고 모두 문을 닫았다.
하도 이렇게 쇼핑다니는 사람이 많아서 보건복지부는 아예 '''오남용우려의약품''' 지정고시를 만들어버렸다. 대표적으로 비아그라, 사후피임약 등이 있으며 이런 건 분업예외지역이라도 처방이 있어야 약을 내준다. 결국 이런 약들은 돈만으로는 살 수가 없게 되었다. 꼭 저런 약들이 필요하다면 분업예외나 인터넷 등을 뒤지지 말고, 우선 가까운 동네 의원부터 가자. 예를 들어, 아무리 작고 허름한 비뇨기과라도, 비아그라 처방 정도는 해 준다. 동네 의원에서 처방을 받아서 약을 사는 것은 합법이며 정확한 사용법을 이해하는 데에도 도움이 된다. 이게 FM이다.
7. 성분명 처방 정책 관련 논란
7.1. 개요
현재 논란이 되고 있는 정책안으로 2000년 의약분업 사태에서 강력하게 반발하던 의료계와 정부가 간신히 합의한 것이 상품명 처방을 유지하는 것이다. 이 전제조건하에 의약분업이 시행될 수 있었던 것으로 만일 이 합의가 깨지만 휴전 협정을 깨는것과 같은 상황이라 제2의 의약분업 사태로 진행될 위험성이 높은 휘발성 물질이다.
처방전에 의사가 특정 회사의 약을 상표명으로 기재하고 있는데, 이를 성분명으로 처방하여, 편의를 도모하자는 것이다. 예를들어 비아그라는 상표명이고, 실데나필(sildenafil)이 성분명이다. 즉, 성분명으로 처방함으로써, 동일한 약제의 경우 어떤 회사의 약품을 줄지는 약사와 환자가 결정하도록 하는 것이다. 기존의 상품명 처방은 약국에 해당 약이 없을 경우, 다른 곳의 약국으로 가야 한다. 하지만 성분명 처방은 그런 불편이 줄어든다. 예를 들어 약사가 처방전의 성분명을 보고 오리지날 제품 그리고 같은 성분의 제네릭(카피)제품 두가지를 환자에게 보여주고 가격과 선호도에 따라 결정하게 하면 되기 때문이다. 의사협회에서는 완강히 반대하고, 약사협회에서는 강력히 원하는 정책이다.
참고항목 : 제네릭 의약품, 생동성 시험, 질병분류기호
7.2. 리베이트의 주체 논쟁
7.2.1. 성분명처방 부정설
처방전에 상품명(제조사)을 명시하고, 약사가 동일성분의 타제조사의 상품을 제공하기 전에 추가로 환자에게 고지하고 환자의 동의를 얻도록 하는 방안이 필요하다는 의견이 있지만 환자 동의가 형식적으로 이루어지는 대한민국 의료의 특성상 결국 리베이트 위험이 사라지는게 아니라 약사에게 넘어가서 또 다시 오용될 소지는 충분하다는 의견이 있다. 약사든 의사든 리베이트는 근절되어야 하고, 비록 CSO같은 변종 리베이트 수법이 생겨난다고는 하나 리베이트 쌍벌제 등의 최소한의 견제 장치가 있는 현재 상태를 굳이 갈아엎을 필요가 있는지에 대해서는 논란의 여지가 있다. [6]
이전 서술에서는
고 서술이 되어 있었다.1. 실제 진료 현장에서 환자의 특정 약 (오리지널이든 제너릭이든) 처방을 요구했을때 이를 곱게 받아주는 의사는 사실상 없기에 환자의 선택권이 존중되지 않는다.
2. 이 때문에 환자 입장에서는 의사가 아무리 똥약[7]
을 처방해도 이를 변경하기가 어렵다3. 오리지널 약과 제너릭 약의 성분에는 차이가 없기 때문에 어느 쪽을 사용하던 상관이 없다
하지만 위 논리대로라면 주장 (2) 와 (3) 사이에 모순이 발생하는데,임상시험을 거쳐 효과가 입증되어야 하는 현대 의학의 특성상 임상적 근거 없는 처방이 이루어질 수 없으며, 설령 임상적 근거 없는 처방이 이루어지더라도 오리지널 약과 제너릭 약의 성분이 동일하다면 임상적으로 큰 문제가 없다. 뿐만 아니라, 실제 진료 현장에서는 환자가 특정 약을 지목해서 처방 요구할 일이 훨씬 희박할 뿐더러 ,오히려 의사가 근처 약국에 있는 동일 성분의 약을 소개하여 처방하는 것이 약국 입장에서도 효율적이다. [8]
뿐만 아니라 현행 제도 하에서도 약사의 요청이 있으면 병원에 통보한 뒤 의사의 상품명과 다른 생동성 약[9]을 처방할 수 있게 되어 있다.[10]
현재 성분명 처방 정책은 프랑스와 일부 유럽 연합 지역에서 시행되고 있는 것으로 알려졌다. 반대 측에서는 무분별하게 외국 제도를 도입할 필요는 없다고 주장한다.
7.2.2. 성분명처방 긍정설
리베이트 떡밥은 20년 가까이 의료정책을 지배하고 있다. 의약계 외부에서는 성분명 처방으로 바뀌어 약 브랜드 선택권이 약사와 환자에게 가면 그때까지 제약회사들이 일부 부도덕한 의사들에게 제공하던 리베이트가 환자의 선택으로 바뀜으로 사라질 것으로 보는 견해가 있다. 리베이트 제공 대상이 일부 부도덕한 의사에서 일부 부도덕한 약사로 옮겨갈 뿐 리베이트 문제의 근본적인 해결책이 아니라고 주장하는 사람도 있는데, 환자가 선택하는데 선택권이 없는 약사는 리베이트와 상관이 없다. 상품명 처방으로 인한 환자의 불편이 위와 같이 현저하고, 이를 고치는 것이 여러 주체들에게 이익임에도 불구하고 자신들이 이미 행하고 있는 범죄행위[11]를 근거로 들어 '약사들도 그럴 것이다'라고 지레짐작하는 궁예질이라고 볼 수 있다.[12]
물론 성분명 처방이 리베이트 문제의 근본적인 해결책이 되지 못할 수는 있다. 그러나 지금과 같이 의사가 강력한 상품명 처방권을 쥐고 있으며 대체 조제가 현실적으로 까다롭고 어려운 의료 환경[13] 에서 환자의 선택권은 철저히 무시되고 있다. 이러한 모순을 해결하기 위해서는 오히려 환자의 선택권이 증대되는 성분명 처방이 필요하다. 성분명 처방에서 선택권은 궁극적으로 의사도 약사도 아닌 환자에게 있으므로 두 제도 공히 리베이트의 위험이 있더라도 근절에 더욱 유리하다. 상식적으로 백번 양보하여 약사가 리베이트를 받는다고 쳐도 약의 종류, 용량을 모두 정할 수 있는 의사와, 의사가 미리 정해 놓은 성분과 용량에 따라 조제를 할 뿐인 약사[14] 의 리베이트의 양과 질이 같을 것이라고 진심으로 생각하는가?
물론 비싼 오리지날과 리베이트 받은 저렴한 제네릭 한 두종류만 구비하여 약사가 상대적으로 정보가 없는 환자에게 특정 선택을 강요하는 등의 일은 벌어질 수도 있겠다. 하지만 인터넷과 통신이 발달한 지금, 환자들에게 그런 것이 통할까? 정 미덥잖으면 환자는 자신의 판단에 따라 동일 성분을 취급하는 다른 약국을 이용할 수 있다. 이론적으로 부산에서 진료받고 서울에서 투약받는 것도 가능하니. 의사에게 무소불위의 칼자루를 쥐어준 상품명 처방보다는 환자 선택권이 중심이 된 성분명 처방에서 불법 리베이트는 설 자리가 줄어든다.
부정설 측에서 오히려 의사가 근처 약국에 있는 동일 성분의 약을 소개하여 처방하는 것이 약국 입장에서도 효율적이라고 하는데, 오히려 정 반대이며 위험성을 내포하고 있다. 이는 맨 마지막 목차에 설명되어 있다.
7.3. 약가 산정 및 제약회사 경쟁력
7.3.1. 성분명처방 부정설
성분명처방을 하게되면 약가가 저렴해지고 각 제약회사 별로 저렴하게 약을 만들기 위해 노력을 다하기 때문에 건강보험 재정에 도움이 된다고 말하는 주장이 있다.
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전문의약품의 약가산정은 보험공단과 제약사 간에 엄청난 싸움을 벌이고 있다. 위에 글쓴이야 말로 정말 약가산정을 잘 모르고 쓴 글이라고 보면된다. 일단 오리지날 의약품은 제네릭이 출시되면 약가가 깎인다. 그리고 제네릭의약품은 허가신청한 순위에 따라 (20위 이내) 까지는 약 80% 수준으로 약가가 책정되게된다. 이 약가제도를 거치지 않고 의약품을 파는것은 불가능하다. 의약품의 가격은 공공재이기 때문에 해외약가 및 국내 사정에 따라 강하게 조절받는다. 오죽하면 국내 회사들이 약가를 너무 졸라매서 인수합병 하는일이 비일비재 하다. 그리고 국내에 신약이 나오지 않는 이유는 반대로 신약에 대한 약가를 인정하지 않기 때문이다. 신약을 개발해도 기존에 비슷한 치료제보다도 약가를 못받는 현실이라 2014년 이후로는 신약허가를 받으려고하는 회사가 거의 없다고 봐도 무방하다.
위에 언급된 사실을 이미 대한민국 정부는 매우 잘 알고 있기 때문에 우리나라는 특허가 풀린 약의 약가부터 시작해서 제네릭 약가까지 '''전부 정부에서 정한다'''. 그것도 꽤 높은 가격으로 쳐주면서 보호해준다. [15] 대한민국 정부라고 바보라서 이렇게 제약회사들을 챙겨주는게 아니다. 앞서 말했다시피 시장경제를 도입하지 않아야 국내 제약회사가 어느 한 기업에 독점당하지 않고 재정 안정성 및 약의 공급안정성을 충분히 확보해 줄수 있기 때문이다. 결국 국민의 건강을 위하여 [16] 제약업계의 이익이 과도한 것을 알면서도 챙겨주는 것이다.
이런 상황이기 때문에 우리나라 제약업계들이 생각보다 매우 난립해있고 영업에 목숨을 거는 것이다. 결국 모든 약이 결국 카피약이고 약가격도 똑같은 상황에서 기업 자체의 경쟁력으로는 매출을 늘릴 수가 없으니 처방권을 가진 의사를 공략하는 것이 영업의 지름길이기 때문에 리베이트 등의 문제가 생기게 되는 것이다. 마치 의사가 리베이트를 받으면 약값이 상승한다고 생각하기 쉬운데, 상술하였다시피 약값은 국가에서 정해주기 때문에 그 자체만으로 국민건강재정보험에 해를 끼치거나 '''약값상승에 미치는 영향은 제로'''다. 결국 정부에서 약값을 정하는데 리베이트로 들어간 돈을 개발비에 넣어서 보상해달라고 한들 택도 없을뿐더러 아예 고려대상조차 되지 않는다. 다만 이러한 리베이트를 통한 영업을 잘 할 수 있는 것도 자본이 탄탄한 대기업이 매우 유리하기 때문에 공정한 경쟁을 가져가기 위해서 결국 의사의 리베이트에 대한 철저한 단속을 하는 것이다.
긍정설 측 서술에는
라고 서술되어 있었으나, 애초에 신약 개발이 그렇게 만만한 게 아니다. 약효가 있을 것이라고 생각되는 물질 하나 찾는데도 연구팀 하나가 통째로 들어가는데, 물질 하나가 신약이 될 확률은 아무리 잘 쳐줘도 소숫점 둘째자리 밑으로 내려간다. 이를 감안하면 신약 하나가 임상에서 사용될 수 있기 위해서는 천문학적인 연구비와 인력이 필요한데, 이를 투자할 정도의 자금이 있는 기업은 애초에 많지 않을 뿐더러, 우리나라처럼 시장 규모가 작은 나라에서 그 정도 크기의 기업이 여러 개 성장하여 서로 경쟁할 수 있을 것이라고 생각하는 것은 무리이다.[17]국내제약사들의 대다수는 R&D에 대한 의지를 스스로 버리게 되었다. 제네릭에 대한 정부의 과도한 약가 책정 때문에, 국내 제약사들은 상당한 이득을 보게 되었고 그러한 이득을 R&D투자가 아닌 제네릭 영업에 투자(동시에 의사들은 불법 리베이트 획득) 이로 인해 제약산업의 성장 정체, 정부에선 계속 제네릭 약가를 과도하게 책정하는 등 악순환이 반복되는 것이다.
또한,
라는 서술 역시 논리 자체에 모순이 있다. A라는 성분을 가진 약 중에 X를 쓸지 Y를 쓸지에 상관없이 건강보험에서는 약 하나 분의 재정이 소비되게 된다. 환자에게 필요 없는 B라는 성분을 가진 약 Z를 추가로 처방한다면 이는 문제가 될 수 있겠지만, 성분명 처방을 한다고 이러한 문제를 개선할 수 있는가? 과다처방이 이루어지는 경우 환자에게의 부작용과 재정 등의 영역에서 분명 문제가 생길 수 있으나, 이것이 성분명 처방인지 상품명 처방인지에 따라 달라지지는 않는 문제이다.제네릭을 통한 제약사들 수익의 상당 부분이 결국에는 지금까지 쭉 의사들의 뒷주머니로 들어가게 되었고, 이러한 것이 건보재정에서 지출되는 현 제도상 제네릭 약가 산정 과정에서의 상품명 처방의 폐해는 명확하다. 건보료 재정을 악화시킨 데에는 위와 같이 의사들의 책임도 무시할 수 없다. 리베이트를 받아서 국민건강보험 재정에 해를 끼치거나 '''약값상승에 미치는 영향이 제로가 아닐'''뿐더러 도의적으로 허용되지 않지만 약값을 올리지 않아 괜찮다는 말은 ,'''범죄''''''를 저질러도 걸리지만 않으면 된다'''는 식의 발상과 무엇이 다른가?
7.3.2. 성분명처방 긍정설
제약산업이라는 것은 국가의 정책 변화에 산업 전반이 영향을 받을 정도로 굉장히 민감하다. 한 예로 대법원이 특허법 95조의 "허가 등의 대상 물건"의 해석을 유효성분설로 채택하면서[18] 국내 제약사의 염 변경 개량신약 산업은 그만 종말을 고하고 말 정도다.
그 동안 국내제약사들의 대다수는 R&D에 대한 의지를 스스로 버리게 되었다. 제네릭에 대한 정부의 과도한 약가 책정 때문에, 국내 제약사들은 상당한 이득을 보게 되었고 그러한 이득을 R&D투자가 아닌 제네릭 영업에 투자(동시에 일부 의사들은 불법 리베이트 획득) 이로 인해 제약산업의 성장 정체, 정부에선 계속 제네릭 약가를 과도하게 책정하는 등 악순환이 반복되는 것이다.
위에 있는 부정설 측 주장에서는 어차피 한국 제약산업은 애초부터 글러먹었으니 R&D 따위 육성할 생각하지 말자고 한다. 절대 다수가 제네릭이나 만드는 현 상태를 개선할 생각조자 하지 말고 그냥 "우리나라처럼 시장규모가 작은 곳"에서 "그 나물에 그 밥으로 경쟁력이 조금도 없는" 의약품 등을 생산하는 회사들이 800개나 난립한 현 상황이 정상이라고 생각하는 것이다.
제약회사들은 아니라고 부인하나 우리나라 제약업계들은 생각보다 매우 난립해있고 영업에 목숨을 건다. 결국 모든 약이 카피약이고 약가격도 똑같은 상황에서 기업 자체의 경쟁력으로는 매출을 늘릴 수가 없으니 처방권을 가진 의사를 공략하는 것이 영업의 지름길이기 때문에 리베이트 등의 문제가 생기게 되는 것이다.
또한 성분명 처방을 하는 것과 제약시장의 독과점이 대관절 무슨 상관이란 말인가? 성분명 처방을 하면 무한 경쟁이 일어나고 결국 대기업이 잠시 손해를 보고 팔다가 가격을 무지막지하게 올려서 독과점 시장을 형성한다? 부정설 측 말대로 약가를 "'''전부 정부에서 정한다'''"면서 어떻게 쉽게 독과점을 하고 가격을 맘대로 올리는가?
게다가 제네릭을 통한 제약사들 수익의 상당 부분이 결국에는 지금까지 쭉 의사들의 뒷주머니로 들어가게 되었고, 이러한 것이 건보재정에서 지출되는 현 제도상 제네릭 약가 산정 과정에서의 상품명 처방의 폐해는 명확하다. 건보료 재정을 악화시킨 데에는 위와 같이 의사들의 책임도 무시할 수 없다. 리베이트를 받아서 국민건강보험 재정에 해를 끼치거나 '''약값상승에 미치는 영향이 제로가 아닐'''[19] 뿐더러 도의적으로 허용되지 않지만 약값을 올리지 않아 괜찮다는 말은, '''범죄''''''를 저질러도 걸리지만 않으면 된다'''는 식의 발상과 무엇이 다른가?
성분명처방 부정설 측이 주장하는 바는 다음과 같다.
위와 같이 서술하였으나, 성분명처방에서 목적하는 것은 그런 것이 아니다. 성분명 처방은 환자의 입장에서 딱 필요한 양 만큼의 약만을 처방받을 수 있도록 유도한다. 의사 입장에서 생각하자면 리베이트를 받아 챙긴 제약회사의 약을 많이 쓰면 쓸수록 이득이니 부작용이 심하게 발현되어 발각되지 않을 선에서 A라는 성분을 가진 X 약을 최대한 많이 줄 것이다. 그러나 성분명 처방을 실시하였을 시 특정 제약회사의 약을 많이 처방할 유인이 없어지게 되므로 딱 필요한 만큼의 정량을 처방할 것이다. 따라서 환자에게 필요하지도 아니한 과잉처방으로 인해 건강보험재정에 누수가 일어나는 것을 상당 부분 줄이게 되는 것이다.A라는 성분을 가진 약 중에 X를 쓸지 Y를 쓸지에 상관없이 건강보험에서는 약 하나 분의 재정이 소비되게 된다. 환자에게 필요 없는 B라는 성분을 가진 약 Z를 추가로 처방한다면 이는 문제가 될 수 있겠지만, 성분명 처방을 한다고 이러한 문제를 개선할 수 있는가? 과다처방이 이루어지는 경우 환자에게의 부작용과 재정 등의 영역에서 분명 문제가 생길 수 있으나, 이것이 성분명 처방인지 상품명 처방인지에 따라 달라지지는 않는 문제이다.
7.4. 약효의 동등성
7.4.1. 성분명처방 부정설
같은 제네릭 약이라도 만드는 방식, 또는 염의 차이가 있고 환자 개개인 별로 보이는 반응이 다르기 때문에 제네릭 약품에서 유효 성분의 분자 구조가 미세하게 달라지거나, 불순물이 섞이거나, 동일 성분이라도 인체 내에서 똑같이 반응할 것이라고 확신할 수는 없다. 이를 확인하는 과정이 생동성 실험이고, 물론 상당히 엄격하게 관리되고 있지만, 대부분의 임상시험과 생동성 시험이 상대적으로 건강한 사람을 대상으로 시행되기 때문에 실제로 환자[20]에게 투여되었을 때 다른 효과를 낼 가능성도 있으며, 장기적인 효과나 부작용에 대해서 평가하기에는 너무 짧은 시간 동안만 지켜볼수밖에 없다는 한계도 있다. 때문에 의사들은 신약이 나오더라도 아무리 빨라도 5년, 보통은 10년 이상 기다렸다가 사용하는 경향이 있다. 물론, 우리나라의 약품 생산 능력이 다른 보건의료선진국과 어깨를 나란히 할 정도로 높은 것은 사실이지만, 의료라는 특성상 아무리 잘 만들어도 생산, 검증 과정에서 현대 과학은 "겪어보기 전까지는 100% 확신할수 없다"는 한계가 있다는 뜻이다. 오리지널 약과 제네릭을 비교하는 논문이 아직도 출판되고 있으며, [21] 최근에는 생동성 실험 여부까지 체크해서 처방하는 의사들도 꽤나 늘고 있다.
7.4.2. 성분명처방 긍정설
현대의 "근거중심의학"은 경험적 근거보다는 실험적이고 객관적인 근거를 우선시하는 편이고[22], 생동성 시험이라는 실험적 근거를 통해 제네릭 의약품은 오리지널과 같은 효능 효과를 갖고 있다고 보는 것이 일반적이다. 일개 개인이 효능이 좋다 나쁘다 판단하는 것은 좋게 말하면 좋게 말하면 경험에서 나오는 연륜이고, 나쁘게 말하면 하나의 뇌피셜에 불과하다. 그러나 생동성 시험은 통제된 실험과 통계적 방법론을 사용하여 결론을 도출해내는 확실한 과학의 영역이다.
하나의 예를 들어보자. 생물학적 동등성 실험을 통과한 항생제 세파클러(Cefaclor) 250mg 를 함유한 네 가지의 약 ①고려 세파클러캡슐, ②보령 세파클러 캡슐, ③신텍스 세파클러 캡슐, ④중외 세파클러 캡슐 중 효능이 가장 뛰어난 약은 무엇인가? 답은 없다. 똑같은 성분, 똑같은 용량에 모두 생동성 시험을 통과하였다. 무엇보다 이 약들 모두가 보령제약의 세파클러수화물 250mg를 주원료로 사용하여 보령제약 공장에 위탁제조를 의뢰한 제품들이기 때문이다. 단지 세파클러뿐만이 아니라 모사프리드(Mosapride)를 비롯한 다른 약들도 마찬가지의 케이스들이 많다. 의사들은 도대체 어떤 고귀하고 영험한 능력을 가지셨길래 더 뛰어난 약이 무엇인지, 믿을 만한 약이 무엇인지를 판단할 수 있다고 자신하는가? 불순물이 얼마나 들어 있는지는 신의 능력으로 판단할 것인가?
다만 2018년에 일어난 혈압약 발사르탄(Valsartan) 발암 물질 함유량의 경우 제네릭 별로 천차만별의 차이를 보였는데, 발사르탄 사태는 원료의 제조 공정에서 불거진 문제로, 제네릭 의약품이라는 것 자체의 문제로 보기는 어렵다. 실제로도 식약처도 조사 결과 중대한 위해성으로 분류하기는 어렵다는 입장을 내놓았다. 결국 이 사태는 오리지널약과 제네릭 차원의 문제가 아니라는 것이다. 하지만 제네릭 의약품이라는 것에 근본적인 문제가 없더라도 품질관리를 제대로 안하는, "믿을 수 없는 제약회사"를 거를 수단으로써 상품명 처방이 효과적일 수 있다는 점은 사실이긴 하다. 물론 애초에 식약처에서 이런 일이 안 생기게 대비한다면 이런 특이한 경우를 생각할 필요도 없겠지만.
더 나아가 생동성 시험 자체를 믿지 못하겠다고 하는 경우도 있다. 하지만 「의약품동등성시험기준」 제17조를 참조하면
제17조제2항의 'log 0.8에서 log 1.25 이내'라는 부분의 해석을 제네릭 의약품의 효력이 오리지널 의약품의 효력의 80%까지 떨어지거나 125%까지 올라가는 저품질 의약품이라고 잘못 해석할 때가 많다. 그러나 오리지널 의약품의 비교평가 항목치의 90% 신뢰구간의 80~125% 범위 안에 제네릭 의약품 비교평가 항목치의 90% 신뢰구간이 들어오는 것이지 오리지널 의약품의 효력의 80~125% 안에 제네릭 의약품의 효력이 들어오는 것이 아니다. 제네릭 의약품과 오리지널 의약품의 비교평가 항목치의 표준편차 s와 샘플 사이즈 N이 동일하다고 가정한다면, 비교 평가 항목치 평균의 차이는 아무리 커도 1.65×(s/√N)×0.25 밖에 되지 않는다. 이론적으로는 오리지널 의약품의 배치별 편차에 지나지 않는 정도에 불과하다. 쉽게 말해 똑같은 오리지날약 알약들 사이의 차이 정도라는것.'''제17조(평가)''' ① 비교평가항목은 검체가 혈액인 경우, 1회 투약 시 AUCt, Cmax, 반복투약 시 AUCτ, Css,max로 한다. 최고혈중농도 도달시간(Tmax) 및 비교용출시험에 의한 용출양상은 참고평가항목으로 한다. 다만, 니트로글리세린 설하정과 같이 신속한 약효를 나타내는 제제 등은 Tmax를 비교평가항목으로 추가한다. 이 경우, Cmax와 Tmax는 실측치이며, AUC[23]
는 사다리꼴 공식으로 산출한 수치로 한다. 요를 채취한 경우에는, AUCt, AUCτ, Cmax 대신 Aet, Aeτ, Umax를 이용한다.② Tmax를 제외한 대조약과 시험약의 비교평가항목치를 로그변환하여 통계처리 하였을 때, 로그변환한 평균치 차의 90% 신뢰구간이 log 0.8에서 log 1.25 이내이어야 한다.
7.5. 일부 병·의원의 악의적 처방 변경으로 인한 병·의원-약국의 유착관계 혹은 갑을 관계
현행 상품명 처방 하에서는 의사가 처방하는 정확한 상품명대로 조제를 해야 한다. 그것을 벗어나는 약의 조제는 오조제 혹은 오투약으로 취급된다. 따라서 특정 제약회사의 약을 선택할 수 있는 권한은 오로지 의사에게만 있다. 여기에서 바로 문제가 비롯되는데, 가상의 병·의원(H 의원)이 있고 그 주위에 약을 조제할 수 있는 가상의 약국(A, B 약국)이 있다고 했을 때, H 의원이 인테리어비, 명절 떡값 등으로 지속적으로 로비를 한 A 약국에만 미리 언질을 준 뒤 동일한 성분의 다른 제약회사 약으로 악의적으로 처방을 바꾸어 내면 해당 약의 재고를 약국 내에 구비하지 못한 B 약국은 막대한 손해를 보게 된다.[24] 물론 이런 방법을 사용하여 약국에 타격을 입히는 일은 진료를 받는 일반 국민의 입장에서 전혀 신경쓸 일도 아니고 상관이 없다. 그러나 문제는 이것이 병·의원과 약국 간의 유착 관계 내지는 갑을 관계를 형성하고 병·의원의 잘못되었거나 부적절한 처방을 지적하는 데에 방해가 된다는 것이다. 성분명 처방을 하면 어떤 일이 일어나느냐고? 성분명 처방을 도입하였을 때 반대로 약국이 의원에 타격을 입히는 일은 일어날 수가 없다. 환자는 H 의원을 가든 I 의원을 가든 실력이 좋다고 판단되는 의원으로 가면 되는 것이고, 약을 처방받았으면 A 약국을 가든 B 약국을 가든 상관이 없다.
7.5.1. 반론
이는 대체조제 규정이 어떻게 되어 있는지 전혀 모르고 서술한 것이다. 약사법 27조 2항에 의하면 생동성 시험을 통과한 약은 의사의 사전동의 없이도 대체조제를 하고 그냥 병원에는 일방적으로 통보만 하면 그만이다. 의사가 아무 언질도 없이 약을 바꾸더라도 생동성 인정된 의약품일 경우 그냥 환자한테 "의사가 갑자기 약 회사를 바꿨는데 아직 그 회사 약이 안 들어왔으니 원래 쓰던 회사 약으로 그대로 조제해도 되냐"고 물어보고 환자의 승락만 있으면 의사에게 동의를 구하지 않고 그냥 대체조제해버리고 병원에는 일방적으로 통보만 해버리면 그만이다. 의사가 약 회사를 바꿨다고 그게 그대로 악성재고로 남는 일은 생각보다 흔하지 않다. 오히려 의사가 약 바꿨다고 그걸 악성재고로 떠안는다면 그건 그냥 그 약사가 호구인 거다.
또한 지역처방의약품목록을 미제출한 지역이거나 다른 지역에 있는 병원에서 발행한 처방전의 경우 생동성 통과한 약뿐만이 아니라 그냥 동일성분 의약품이더라도 의사의 사전동의 없이 대체조제하고 의사에게 그냥 통보만 하면 그만이다.## 문제는 우리나라 대부분의 지역은 지역처방의약품목록을 제출하지 않기 때문에 사실상 생동성 여부와 관계없이 동일성분 의약품이면 전부 마음대로 대체조제 해버릴 수 있다.참고 심지어 요즘 약국가에서는 의사가 낸 처방전에 적힌 상품명을 지금까지 한 번도 안 지키고 꿋꿋이 자기가 원하는 제약회사 약을 구입해서 처방전 들어올 때마다 모조리 대체조제해버리는 약국도 있는 판이다.[25] 물론 이럴 경우 병원과 약국의 관계는 악화되겠지만 병원이 언질도 없이 처방하는 약의 회사를 바꾼 거 자체가 관계가 악화되어도 할 말 없는 상황으로, 병원에서 갑자기 다른 회사 약으로 바꾸면 엿먹으라는 식으로 모조리 대체조제해버리고 병원에 대체조제 통보 팩스를 보내버리면 그만이다.
물론 위와 같은 사례에서 대체조제 불가 표시를 해서 대체조제를 막아버리고 악성재고를 쌓이게 할 수는 있을 것이다. 하지만 '''그런 일이 일어났다면 그것은 불법이다.''' 특히 위에 언급한 병의원 약국 간의 유착관계가 실제로 일어난다면 반론의 여지가 없이 불법이다. 이는 명백한 담합 행위로[26], 애초에 정상적으로는 일어나면 안 되는 행위인 것이다. 그럼에도 불구하고 불법이 발생했다고 해서 시스템 자체를 잘못된 것으로 취급하는 것이다. 쉽게 비유하자면 인터넷이 발달하여 불법다운로드가 성행하게 된 것을, 불법다운로드가 생겼으니 인터넷은 나쁜 것이라고 하는 것이나 다름없다. 제도 자체에 허점이 있는 것이면 몰라도, 악용할 우려가 있는 것에 대해 불법으로 정해놓고 못하게 막아놓은 것을 굳이 어기고 불법을 행한다면 그 행위자를 비판해야 하는 것이지 제도를 비판해서는 안 되는 것이다.
8. 해외의 의약분업
많은 국가들에서 성분명 처방을 제도화하거나 의무화하지는 않고 있으나 권장하고 있다. 이는 의사의 처방권을 존중하면서도 성분명 처방을 통해 약가 부담을 줄이려 하기 때문이다.
영국은 예산제한, 처방 지침, 처방 프로그램을 통하여 제네릭 처방을 촉진하며 성분명 처방율이 79%이다.
포르투갈도 제네릭의약품이 존재할때 성분명 처방이 의무이며, 별도의 표기로 상품명을 기입할수 있다. 이 때 약사는 항상 최저가 약으로 조제하여야 한다.
프랑스는 오리지날 약품에 대한 선호도가 높아 성분명 처방율은 7%이며 제네릭이 존재하는 경우 의사 통보 없이 대체조제가 가능하다.
미국은 의사가 상품명으로 처방해도‘기재된 대로 조제(DAW)’표시가 없으면 약사가 동일성분의 다른 의약품으로 대체조제 할 수 있다. 또 상당수 의사들이 성분명 처방을 관행적으로 하고 있다. 또한 메디케이드 프로그램과 민간보험 모두 대체조제를 권장한다.[27] 2015년 기준으로, 미국은 알라바마, 캘리포니아, 워싱턴 등 39개 주에서 의사의 조제권을 허용하며 미주리, 오하이오 등 9개 주에서 의사의 조제권을 제한적으로 허용하고 있다. 우리나라와 같이 의사의 조제권을 불허하는 주는 유타, 웨스트버지니아, 몬타나의 3개 주이다.
캐나다 역시 비슷하다. 의사들이 대체로 성분명 표기를 우선시 하며, 특허 등으로 보호받는 의약품의 경우에만 제품명 처방이 일반적이다. 특허 보호받는 의약품을 성분명으로 의사가 표기하였어도, 당연히 약사가 그 약성분의 의약품이 시중에 1개 제품(특허로 보호받는 오리지날 의약품)만 나와있기 때문에 그 의약품만 처방한다.
호주는 오리지날 의약품을 사용하는 특별한 사유를 기재하지 않을경우 제네릭으로 대체할수 있다.
독일은 제한적으로 대체 조제를 허용하고 있으며 제네릭 의약품 처방 비율은 70%이다.
일본은 성분명 처방, 제품명 처방 모두 제네릭 의약품을 받을 수 있다. 보통 약국에서 해당 의약품의 제네릭 의약품의 재고가 있는 경우 환자에게 제네릭 약품을 처방해도 괜찮냐는 질문을 한다. 단 의사가 처방전의 약 이름을 쓰는 곳의 왼쪽에 있는 변경불가(変更不可)란에 x표시나 체크 표시를 하면 해당 약은 제네릭 의약품을 처방할 수 없다는 뜻이다.
9. 한방 의약분업
10. 해외 수의약 의약분업
미국, EU, 대만, 호주, 뉴질랜드, 캐나다 등 해외 주요 선진국은 수의사에게도 동물용의약품 도매관리 자격과 동물약국 개설자격을 부여하고 있다. 또한, 동물용의약품 관련 법령도 약사법과 별도로 분리되어 있거나, 상호보완 형태로 운영되고 있다.
우리나라처럼 동물용의약품 도매관리 자격 및 동물약국 개설자격이 ‘약사’로 국한되고, 동물용의약품 관련 법령이 약사법에 귀속된 곳은 사실상 일본 뿐이었다.
대만, 호주, 뉴질랜드 등은 약사법과 동물용의약품 관련법이 분리되어 있으며, 캐나다, EU, 독일은 상호보완형태로 운영된다.
자세한 내용은 해외 수의약 의약분업 참고 바람
11. 국내 수의약 의약분업
수의약(동물약)은 동물병원과 약국 모두에게 공급되고 있으나, 이 역시 의약분업을 하여 약사들만이 판매할 수 있도록 하고, 수의사들은 처방전을 쓰는 형태로 바꾸려고 약사회에서 시도하고 있다.
사실 수의사처방제(수의약분업과 다름)가 적용되어 수의사 처방전이 필요한 약물은 주사제 일부에 한정되어 있으며, 수의약분업 없이도 이미 약사들은 처방전 없이 동물약을 팔고 있다. 인체용의약품에서 전문의약품으로 지정된 성분의 동물약도 약국에서 처방전 없이 버젓이 팔리고 있다.
동물에게 사용하는 약과 사람에게 사용하는 약은 그 성분이 동일한 것이 많고 단지 동물에서의 약리학적 PK/PD 성질과 제형 등이 다를 뿐이므로 약사들은 약사들이 동물약 취급을 할 당위성이 있다고 주장한다.
하지만 약사들은 기본적으로 사람의 약리학에 대해서만 배우므로, 6년 동안 동물에 대해서만 배우는 수의사들보다 동물의 약리학에 대해 더 잘 안다고 말할 근거가 없다. 동물은 각각의 생리와 대사가 다르기 때문에 수의약리학은 일부 약사들 주장처럼 인체약리학에서 용량만 조절해서 쓰면 될 정도로 단순하지 않다. 일부 약대에서 동물약 강의를 개설하고, 외부 특강이 이루어지고 있긴 하나 약사가 동물약의 대한 전문성을 주장하는 것은 설득력이 떨어진다.
이에 대해서 의약분업과 마찬가지로 수의사들은 반발하고, 약사들은 찬성하는 입장.[28]
하지만 시장이 그리 크지 않고, 아무래도 동물이 대상인지라 세간의 관심이 덜한 등 여러 이유가 있어 2016년 현재 소강상태다.
[1] 의사나 치과의사는 환자에게 처방전 2부를 발급하여야 한다. 다만, 환자가 그 처방전을 추가로 발급하여 줄 것을 요구하는 경우에는 환자가 원하는 약국으로 팩스ㆍ컴퓨터통신 등을 이용하여 송부할 수 있다[2] 실제 항생제 사용량이 OECD 평균 보다 낮았다는 주장인데 한국은 총량을 제시했고 OECD 다른 국가들은 일부량을 제시해서 한국이 상대적으로 높게 나왔다는 주장이다. [3] 오죽하면 이 오용을 풍자한 노래 중 하나가 크라잉 넛의 지독한 노래.[4] 약사들의 상당수가 여성이었기 때문에 전업 주부가 되는 경우가 많았고 현재 간호사도 비슷한 상황으로 전업주부로 활동하지 않는 경우가 절반 이상된다. 활동해서 얻는 수익이 전업 주부 역할과 비슷할 경우 사회 활동을 할 필요성이 적어지게 되기 때문이다.[5] 의약분업이 의원 및 약국의 영업이익에 미친 영향, 보건행정학회지,14권1호[6] 이전 서술에는 의사 본인들의 도덕성에 대해선 높게 평가하면서, 타직군인 약사들은 제멋대로 행동할거라 단정짓는 것부터가 심한 내로남불에 불과하다고 적혀 있었으나, 이는 어느 직종이나 비도덕적인 사람이 섞여 있을 수밖에 없고, 이를 견제할 수 있는 시스템이 현재 있는데 이를 새로 구축하는 것이 비효율적이라는 주장에 대한 반박으로 적절하지는 않다.[7] 2000년 의약분업 전부터도 사용된 오래된 은어이다. 처방권을 가진 의사의 주머니로 들어가는 리베이트나 할증 등의 대가성을 토대로 아무런 임상적 근거 없이 효능도 뛰어나지 않은데 처방된 약을 뜻한다. 한마디로 듣보잡.[8] 소위 "똥약"이라는 단어는 현재 임상에서 잘 사용되지는 않으나 필요하지 않은 환자에게 과도한 약물을 투여하는 경우 사용하는 것으로 추정되는데 (예를 들자면, 고혈압 환자가 편두통이 있어서 왔는데 마치 큰 병인 것처럼 설명한 뒤 필요없는 고지혈증 약과 당뇨약을 준다면 이런 상황에 대해서는 임상적 근거가 없는 처방이라고 할 수 있겠다) 이는 오리지널과 제너릭 약에 관련된 논의에서 사용될 만한 용어는 아니다.[9] 성분, 함량, 제형, 체내 약물농도의 변화동태가 오리지널 약과 같아 인체 내에서 동등한 수준의 효과를 낸다고 인증된 약[10] ''대체불가'라고 처방전에 도장을 찍으면 대체할 수 없다는 것이 의사측의 주장이나, 명확한 임상적 사유가 적시되지 않은 상황에서 약국의 약사가 이에 따라야할 의무는 없다. [11] 이른바 알값[12] 위에서 새로운 시스템을 구축하는 것이 당위성이 전혀 없고 비효율적이라고 했는데, 아래 서술에서 보듯이 의사와 약사의 리베이트는 그 정도가 다를 수밖에 없으며 아예 없던 것을 새로 만드는 것과 기존 제도의 감시의 객체만을 바꾸는 것에는 현격한 차이가 있다는 것을 간과한 것이다. 약사는 무슨 다른 세계의 사람이어서 리베이트 쌍벌제가 안 통하는가?[13] 대관절 무슨 이유인지 뻑하면 대체불가 도장을 찍어서 보낸다.[14] 그것도 최종 결정권이 환자에게 유보된[15] 특허풀려서 소정의 로열티를 지급하고 갖다베껴오는데 얼마 들지도 않는 약조차도 오리지널 약의 60% 가격에 측정해준다. 외국 제약회사와 협상하여 처음 따낸 오리지널 약의 가격을 기준으로 거의 60%까지 챙겨주는데 외국 회사라고 자기네들이 몇조원을 들여만든 약의 가격을 허투루 정할리가 없다. 그 가격의 60%라면 로열티 제공하고도 꽤나 남는 장사가 된다.[16] 및 혹시라도 모를, 그리고 아마 절대 일어나지 않을 신약개발의 체력을 키워주기 위하여[17] 외국에서 신약을 개발하면 10년 이상, 엄청난 로열티를 받아가며 파는 것도 저 과정에서 실패한 연구비까지 전부 신약 하나에서 회수해야 하기 때문이다[18] 솔리페나신 사건[19] '리베이트 약가 상승'이라는 키워드를 구글에서 검색해 보라. 리베이트가 약가 상승에 영향을 주지 않는다는 검색 결과 내용은 하나같이 의사 측의 주장밖에 안 나올 것이다.[20] 환자는 극단적인 신체 상태인 경우가 많다.[21] 임상적으로나 연구적으로 의미가 없는 논문은 애초에 받아주는 학술지가 없기 때문에, 논문이 나온다는 것은 적어도 해당 분야의 전문가 여러 명이 이러한 내용을 전 세계 사람들이 함께 검토할 필요가 있다고 생각한다는 뜻이다[22] 특히 실제 진료 환경에서 제네릭 의약품을 복용하여 오리지널과 다른 효과가 나왔다는 사실이, 단지 환자나 의사 또는 약사의 경험적 판단만으로 이루어지는 경우가 많은데 이는 편향(bias)에 노출되어 있는 경우가 많아 객관적이라고 보기 어렵다. 일개 의사나 약사가 자기 환자들 데리고 무작위배정 비교임상시험이라도 한다는 말인가?[23] 혈중농도-시간곡선하면적[24] B 약국은 현재 약의 재고가 얼마가 남았든지간에 의사가 바꾼 약의 재고를 무조건 구비해야 한다. 의사는 데미지를 1도 받지 않지만 환불하는 약사나 환불받는 제약사는 무진장 골치를 썩게 된다. 그 과정에서 멀쩡한 약의 낭비가 벌어지는 것은 덤.[25] 다만 이 케이스는 의사가 약국에서 들어온 처방전을 내용도 보지 않고 찢어버렸기에 가능한 일이며 흔하게 일어나는 일은 아니다.[26] 과거 솔로몬의 선택이라는 프로그램에도 소개된 적이 있다. 병원 하나에 약국 하나 있는 곳에 새로 약국이 들어온 다음 약국과 병원이 담합하여 지금까지 처방 낸 적 없는 약들을 처방해서 기존에 있던 약국을 망하게 만든 사례가 있었다.[27] 보험지급 등을 제한하는 조치가 가능하다.[28] 수의사 대상으로 의료수가 보전 등의 당근을 제시할 방법이 없다.