과민성 쇼크
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1. 개요
'''과민성 쇼크''' 또는 '''아나필락시스'''(Anaphylaxis)는 특정 항원에 민감한 사람이 그 물질에 다시 접촉할 때 일어나는 매우 격렬하고 과도한 알레르기 반응이며, 이에 따라 체내 기관에 혈액이 제대로 공급되지 않는 쇼크(shock)가 일어난 상태를 이른다[1].
2. 상세
원인에 대해 살펴보자면, 외부 항원이 침입하면 혈관 확장물질인 히스타민이 분비되어 혈관이 확장되고, 덕분에 더 많은 혈액/혈구와 항체가 흘러들어와 외부 항원이 침입한 부분을 보호하려고 한다. 쉽게 설명하자면, 혈액이 환부로 몰리면서 백혈구와 항체 등이 몰린다. 이것이 알레르기에 의해 오는 붓는 증상, 가려움 증상의 원인이다.
여기서, 혈관이 확장되면 혈액이 잘 흘러 들어오지만, 그 대신 혈압이 낮아지게 된다는 문제가 생긴다. 막혀있던 혈관이 넓어져도 피가 점성이 강해 바로 흘러와 빈 공간을 채우지 못하기 때문에 그렇다. 그래서 보통은 몸의 혈관 일부가 확장한다고 해도 나머지 부분은 그대로 가만히 있거나 더 수축하거나 해서 몸의 전체 혈압을 일정하게 유지하게 된다. 하지만 즉각적으로, 순간적으로 과도할 정도로 특정 물질에 알레르기 반응이 극심하게 나타나는 사람은 히스타민이 광범위하게 다량으로 동시에 분비되면서 일부분만이 아닌 온몸의 혈관이 확장하게 되고, 그러면 갑자기 혈압이 수직강하, 말 그대로 그냥 뚝 떨어지게 된다.
혈압이 뚝 떨어지기 때문에 저혈량성으로 인한 쇼크가 온다. 심한 쇼크 상태로 인해 순간적으로 몸의 여기저기가 손상되고, 그 손상 때문에 다른 부분이 속발적으로 더욱 손상되는 악마의 사이클 '양성 피드백 사이클' 이 돌아가기 시작해 몸에 본격적으로 헬게이트가 열리기 시작한다. 참고로 이렇게 되면 제일 먼저 맛가버리는 것은 콩팥.[2]
혈액이 충분하게 공급되지 못하면 산소가 부족하여 심장근육을 포함한 모든 근육이 에너지를 만들지 못하게 된다. 산소 부족이 계속되면 무산소 호흡의 결과로 젖산이 축적되게 되고, 축적된 젖산은 산증을 일으켜서 에너지(ATP) 를 만드는 효소계를 작살내 안 그래도 부족한 에너지 부족을 더욱 심화시켜 근육의 수축력을 제한한다(물론 심장근육 포함). 신장 기능의 정지도 염류불균형을 일으켜 근육이 제대로 작동되지 못하게 한다(당연히 심장근육 포함). 혈액을 공급받지 못한 췌장에서도 심근에 독성을 나타내는 물질이 분비된다.
혈액을 공급받지 못하면 특히 뇌와 심장을 중심으로 혈액을 공급받기 위해서 혈관을 더욱 확장시키는데, 이러면 안 그래도 낮은 혈압이 더욱 곤두박질친다. 온몸의 혈관을 수축하여 혈압을 올려야 하는데 혈액부족 상태가 심각해지면 각 장기에서 자기만 먼저 살고 보자고 혈관을 이완시키고 그러면 혈압은 더 낮아지게 된다.[3] 거기에다가 위의 요소들로 인하여 심장이 약화되면 낮은 혈압+약화된 심장으로 인하여 혈액 공급량은 계속해서 떨어지고, 그러면 또 위의 악순환이 계속 되풀이되고 되풀이돼서 죽을수도 있다
이 상태까지 가면 굉장히 위험하며 응급처치가 없으면 사망 확률이 대단히 높다. 거기다 심급성이므로 최대한 빨리 병원으로 옮겨야 한다.
2.1. 원인과 증상
다른 종류의 쇼크에 비해 '''과민성 쇼크의 가장 심각하고 두드러지는 문제점은 바로 질식이다.''' 겉보기에는 눈, 코, 입 등의 바깥 표면의 피부만 부어있는 것 같지만, 히스타민이 온 몸에 분비되면서 '''기도(혀, 기도, 기관지 모두) 또한 퉁퉁 부어''' 산소-이산화탄소 교환의 유일한 통로가 완전히 막혀버리는 것이다. 아래 항목에서 후술될 에피펜도 아나필락틱 쇼크가 온 환자의 질식 문제를 신속하게 해결하기 위해 에피네프린의 기도 확장 효과를 염두에 두고 쓰이는 것이다.[4] 알러지, 천식(천식 발작), 아나필락시스, 아나필락틱 쇼크 등 웬만한 IgE 매개 반응은 히스타민의 과잉 분비를 유발하여 질식의 위험성이 매우 높기 때문에 말 그대로 응급이다. 질식 직후 뇌로 가는 산소가 5분만 차단되어도 환자는 심각한 뇌사 위험에 처하기 때문이다.
사람의 경우 벌과 같은 독충에 쏘였을 때 주로 발생하는데 어느 특정한 종류의 벌에 한 번 쏘이면 체내에서 그 독에 대한 항체가 생성되고 '''그 벌에 다시 한 번 쏘였을 때 그 항체가 항원과 격렬하게 반응을 일으켜 오히려 생명에 치명적'''으로 작용한다.[5][6]
사람에 따라 약간의 차이는 있지만 얼굴이 붉어지고, 호흡이 거칠어지면서 식은 땀을 흘리는 게 대표적인 증상. 물론 상태가 나쁘다면 급격히 의식을 잃으며 호흡이 멈추는 경우도 있다. 음식 알러지 중에서 혀가 붓는다거나 목이 답답해진다거나 하는 게 있다면 비슷한 것. 다만 전신 아나필락시 쇼크는 급격하게 전신에서 나타나기 때문에 위험도는 단순한 알러지와 비교가 안된다.
벌이 아니더라도 다른 요인으로 아나필락시 쇼크가 발생하기도 한다. 국내에서는 조영제#, 항생제 링거#,벌침을 맞다가 쇼크로 사망한 경우도 있었고, 서구권에서는 땅콩을 비롯한 견과류 알레르기로 인해 발생하는 경우가 많다. 특히 땅콩으로 인한 쇼크는 유별나게 급성이라 급성 음식 알레르기를 설명할 때 거의 교과서 예제 수준으로 자주 언급되며 위기탈출 넘버원에서는 땅콩 알레르기가 있는 여자가 키스를 받다가 쇼크사한 사례를 소개했다.[7] 그 외에도 밀, 우유, 계란 등이 항원으로 작용해서 계란 단백질이 포함된 일부 백신을 주사받지 못하는 환자도 있다.[8]
이외에도 페니실린 등의 항생제에 과민 반응하는 페니실린 쇼크 등도 있다. 실전 지역의 미군들 사진을 보면 'B POS'[9] 따위로 혈액형을 표시해 놓은 것 바로 옆에 'NKDA'[10]나 'NO PEN'[11] 같은 걸 같이 붙여놓는 경우가 있는데 이게 이 때문이다.[12][13]
2.2. 응급처치・예방 및 법률적 접근
다 큰 성인은 알아서 예방하는 경우가 대다수지만, 특정 알러지원이 확인된 어린 자녀를 키우는 부모, 어린이집, 유치원, 학교 기관 등 이들을 대상으로 한 직업군 종사자들은 예방법, 대처법에 대해 필히 교육을 받고 훈련되어 있어야 할 부분이다. 음식점에서도 알러지원이 조금이라도 섞여있는지 꼼꼼히 확인하여 위험을 미연에 방지하는 것이 중요하다.
그 응급처치란 게 별 거 아니어보이지만 무지 어렵다. 먼저 환자의 상태가 우리가 배운 '''얼굴이 퉁퉁 붓고, 피부에 붉은 점이 생기고, 환자가 숨쉬기 힘들어하면서도 숨도 짧아지고 헉헉거리며, 얼굴이 창백해지고 피곤해지며 정신이 희미해지는 등''' 쇼크에 대한 반응이라면 재빨리 쇼크를 일으킨 물체나 생물을 재빨리 환자로부터 멀어지게 하고, 가능한 신속하게 응급의료기관에 도움을 요청하고, 그 상대를 얼굴을 하늘로 향하게 하고 눕히고, 특히 의식을 잃거나 기도가 막힌다든지 혈압감소를 주의하면서 진정시키고 상태를 체크하자. 만약 아드레날린이 있으면 의사의 진단에 따라 주사한 뒤 후송하면 되고, '에피펜'이라는 자가주사용 에피네프린이 있다면, 허벅지 바깥부분에 근육주사로 찔러 넣으면 된다.[14] 보통 알러지가 심하거나 쇼크 경험이 있는 질환자들은 직접 휴대하고 다니는 경우도 꽤 있다.
문제는 대처 능력이 부족한 아동에게 과민성 쇼크가 오거나, 성인이라도 스스로 주사하기 전에 증상이 심하게 오는 경우이다. 쇼크가 와서 의식을 잃고 쓰러져서 옆에 있는 사람이 에피펜을 놓을 경우 이는 무면허 의료행위로 의료법 위반이다.[15] '응급의료에 관한 법률'이 있긴 하지만 법률 상 허점이 있어서 '응급처치'로 인정받더라도 검찰이 기소하면 의료법 위반으로 처벌받을 가능성이 있다. 다만 아직까지 처벌 사례는 없다.
실제로 교육부에서 아나필락시 쇼크로 초등학생이 죽는 사건이 발생하자, 에피펜을 보건교사에게 상비시켜서 대응하고자 했으나 보건 교사들이 의료법 위반이라며 주사 놓기를 거부한 적이 있다. [16] 따라서 학교에서도 해당 과민증 학생이 과민성 쇼크가 온다 할지라도 보건 교사는 에피펜을 놔줄 수 없으며, 환자 본인이 에피펜을 사용해야 한다고 말한다. 물론 숨쉬기도 힘든 환자가 그걸 제대로 할 수 있을지는 의문이다. 이에 대응하여 새누리당 박인숙 의원은 에피네프린과 같은 주사제를 이미 처방받아 가지고 있는 경우, 그걸 응급의료에 포함하여 무죄로 만들자는 법안을 발의했으나[17], 그 법안은 소관위도 통과하지 못하고 방치되어 있다가 임기만료로 자동폐기돼 버렸다. [18] 이후 20대 국회에서 더불어민주당 노웅래 의원에 의해 학교보건법이 개정되어 학부모의 동의와 교장의 지시가 있을 경우 보건교사가 에피네프린 주사를 놓을 수 있다. 외국에 거주하는 경우라면 그 나라 응급의료 관련 법률 또는 사회상규에 따르면 된다[19].
2017년 학교보건법 제15조의2(응급처치 등) 신설로 학교장은 사전 학부모 동의와 전문의약품을 처방한 의사의 자문을 받아서 보건교사가 학생이 과민성 쇼크로 위급한 상황에서 응급처치를 제공하게 할 수 있으며, 이 경우 무면허의료행위로 보지 않는다고 명시했다. 또한 응급처치가 보건교사의 업무로 간주되어 '응급의료에 관한 법률' 제5조의2(선의의 응급의료에 대한 면책)이 적용되지 않을 여지도 없애고자 학교보건법에 면책에 대한 내용도 추가하였다.
다만 학교보건법 15조의2는 학교장이 할 수 있다고 되어있을 뿐, 해야 한다는 강제 조항이 아니라는 한계가 있다. 또한 보건교사 미배치학교 또는 보건교사 부재 상황에서 일반 교사가 에피펜으로 적절하게 응급처치를 할 경우 '응급의료에 관한 법률' 적용을 받을 가능성은 크지만[20], 일반 교사는 학교보건법 제15조의2에 의해 보호받지 못하기 때문에 의료법 위반의 문제는 여전히 남아있다. 한편 뉴욕 주는 사용법을 교육받은 교직원에게도 법적인 보호를 제공하고 있다.#
3. 대중매체
닌자슬레이어에서 1부의 악역보스 라오모토 칸의 '쥐새끼 한마리 주제에 정원을 헤집어놓는군'이라는 발언에 '쥐새끼도 두 번 물면, 라이온도 쓰러뜨린다. 그야말로 아나필락시스 쇼크일지니!' 라는 하이쿠와 근대의학을 뒤섞은 훌륭한 비유로 응수해 라오모토 칸의 의표를 찔렀다.
만화 《헌터×헌터》에서 벌을 무기로 이용하는 폰즈가 헌터 시험 중 뱀술사 바본을 벌침으로 제압하려고 했는데 특성 때문에 상대방을 본의 아니게 죽여 버리는 모습을 보여준다.
만화 《블리치》의 등장인물인 소이 폰의 능력(작봉) 역시 여기에서 모티브를 따 온 것으로 추정된다.
스파이럴 추리의 띠의 주인공 나루미 아유무도 벌독에 대해 이것이 있어 벌에 쪼는 모습을 보여준다.
추리만화 《소년탐정 김전일》의 에피소드 중 여우불 띄우기 살인사건에서 언급된다. 가해자의 어머니가 생전에 말벌한테 쏘인 상태에서 다시 한 번, 말벌한테 쏘여 그 독으로 인해 아나필락시 쇼크로 사망한 것 때문에 가해자가 복수심으로 살인사건을 저지르게 된다.
2015년작 애니메이션 《하나와 앨리스》의 등장인물 유다는 아나필락시 쇼크로 사망한 것으로 알려져 있다.
영화 마이걸 에서는 토마스라는 소년이 주인공 베이다의 반지를 잃어버리는 바람에 찾으러 숲에 갔다가 벌집을 건드리는 바람에 아나필락시 쇼크로 비명횡사하는 장면이 나온다.
만화 《내일은 실험왕》의 등장인물 강원소는 실험대결 중에 복숭아 알레르기로 인해 아나필락시 쇼크로 의식을 잃는다.
미드 보스턴 리갈에서, 한국계 미국인 선생이 수업 중에 전화를 받다가 땅콩 알러지가 있는 초등학생이 반친구가 무심코 건넨 땅콩 함유 음식을 먹고 질식사하여 유족들에게 소송을 당한 에피소드가 나오는데, 에피네프린을 왜 쓰지 않았냐는 질문에 상황이 순식간에 일어나 손쓰기에는 이미 늦었었다고 대답하는 장면이 나온다. 그만큼 짧은 시간 내에 신속한 대처가 중요하다는 방증이 되겠다.
미드 바이킹스에서 웨섹스의 에설울프 왕이 책을 읽던 도중 나타난 꿀벌을 손으로 잡았는데 잡으면서 찔리는 바람에 사망한다 다음왕위는 역사적 사실과 다르게 알프레드 대왕이 뒤를 이어받는다.
따끈따끈 베이커리에서는 강두팔의 여동생이 유제품 알레르기로 인한 이 증상에 걸려 죽을뻔한 일로 인해 강두팔이 유제품 없이도 말도 맛있어할 만큼 웰빙빵을 만드는 것이 빵타지아 4호점의 철학이 된 계기가 되었다.
슬기로운 의사생활에서 GS 전공의 장겨울이 NSAID 성분이 든 진통제를 먹고 쓰러져 응급실에 실려갔다.
[1] 과민반응은 총 4가지가 있는데, 아나필락시스는 그중 I형 과민반응이다. II형 과민반응은 후술할 수혈이상반응, III형 과민반응은 사구체신염, IV형 과민반응은 결핵과 이식거부반응이 있다. I형 과민반응 중 국소적인 경우의 예가 천식 발작.[2] 산소에 가장 민감한 것은 뇌지만 우리 몸은 혈류량에 문제가 생기면 제일 먼저 뇌랑 심장에 안정적으로 혈액공급하도록 구조화 되어있다. 따라서 두 번째로 민감하지만 서열이 이 둘보단 낮은 신장이 직통으로 맛가버린다.[3] 다만 오히려 스스로 혈관을 수축시켜서 자신이 죽더라도 다른 장기를 살리려고 하는 경우도 있다.[4] 물론 강심 및 혈압 상승 효과도 있다.[5] 맹독이 나타나는 '''여름철이나 초가을 야외활동 중 말벌집을 건드려 사고를 당하는 사람'''이 많다. 사고장소가 산속이나 외진 곳일 경우 구급차가 도착하기까지 시간이 많이 걸려 불상사가 많이 일어난다. 정말 조심해야 한다.[6] 알레르기에 대한 지식이 없는 사람은 어떤 물질에 알레르기가 있을 때 계속 먹으면 없앨 수 있다고 오해하는데 그 행동이 오히려 증세를 악화시키는 것도 이 맥락이다. 알레르기 증세는 그 물질에 대해 면역력이 '지나치게 강해서' 생기는 것이다. 항체가 생길수록 증세는 더 격해질 뿐이다.[7] 하지만 해당 사례는 앞뒤를 다 짜르고 짜집기를 거친 주작으로 판명되었다. 실제로는 알레르기가 아니라 천식 발작으로 인한 것.해외 기사[8] 이는 우리가 단체 예방접종 시행시 반드시 예방접종을 해야하는 이유 중 하나이기도 하다. 백신을 못 맞는 이들의 주변인들이 모두 면역을 갖게 되면, 이들에게 질병이 전파될 확률 역시 극단적으로 낮아지게 되므로, 백신을 못 맞아도 그에 준하는 효과를 누릴 수 있다. 이를 바로 '''집단 면역'''이라고 한다. 이를 악용하는 이들이 있으니, 바로 안전한 예방접종을 위한 모임. 인류가 언제나 그랬듯이, 개인의 힘은 한없이 약하나 만인의 힘은 위대했다. 주사 맞기 싫고 귀찮다고 피하지 말고, 이렇게 피치 못하게 백신을 못 쓰는 이들을 위해서라도 꼭 맞자. [9] Positive, 즉 Rh+를 말한다. 같은 맥락에서 Rh-는 Negative의 NEG를 사용.[10] No Known Drug Allergies; 알고 있는 약물 알러지 없음[11] NO PENicillin; 페니실린 사용 금지[12] 군대에서 볼 수 있는 일인데 일반적인 부대 상비약품은 워낙 제한되어 있는지라 아무 생각없이 처방한 약을 먹었다가 쇼크가 와서 난리가 나는 경우가 있다. 실화로 전입온 지 한 달 된 이병 한 명이 과민성 쇼크로 온몸에 두드러기가 일어나고 하필 기도까지 막혀버렸다. 다행히도 이병의 덩치가 좋았던데다 의무병이 심폐소생술을 계속했고, 당사자가 어떻게든 살기 위해 꺽꺽거리며 호흡을 한 덕분에 간신히 목숨만은 구해서 의병 전역을 했지만 말이다.[13] 몬티 옴의 경우 병원에서 간단한 수술 중에 쇼크가 일어나 사망했다. 단 이게 페니실린 쇼크와 같은 항생제 유발성이었는지, 단백질이나 유제품 등의 성분 때문에 일어난 것인지는 불명.[14] 에피펜 종류에 따라 3~10초 정도 찌른 상태를 유지해야 한다. 찌르고 손을 놀 경우 스프링 때문에 튕겨 나온다. 이후 약이 잘 흡수되게 문지른다.[15] 대한민국 의료법제 상에서는 주사 처치는 자가 처치를 제외하면 의사만 투여 결정 및 투여가 가능하다. 간호사도 의사의 사전 지시나 감독없이는 처치할 수 없는 게 주사 처치다.[16] http://www.fsnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=13542 [17] http://www.dailypharm.com/News/201922 [18] http://likms.assembly.go.kr/bill/billDetail.do?billId=PRC_K1Y5K0Z8B2U7L1O0N3B1J1A7U9B1O5&ageFrom=20&ageTo=20 [19] 속인주의를 원칙으로 하되 외국법을 준수함에 따라 국내법을 위반하게 되었다면 형법 제20조에 따라 위법성이 조각된다고 해석한 서울고등법원 2017노2802 판결, 무면허 의료행위가 외국에서 이루어졌을 경우에는 처벌할 수 없다는 대법원 2019도19130 판결에 근거함.[20] 보건복지부 규제개혁법무담당관-7243 : 18.5.31 질의 회신