흉부외과
1. 소개
Cardiothoracic Surgery[1]
심장, 폐, 대동맥, 기도, 식도, 흉선 등의 수술을 전문으로 하는 진료과.
심폐는 순환계와 호흡계 그 자체라고 할 수 있는 장기인 데다가 대동맥은 심장이 짜낸 혈액이 빠르게 온 몸으로 퍼져나갈 수 있게 하는 인체의 고속도로다.[2]
따라서 흉부외과가 다루는 장기는 하나하나가 생명과 직결되어 있다. 그만큼 높은 정밀도와 숙련도를 요구하는 고난이도 수술을 행하기 때문에 외과의 꽃이라고도 불린다.
2. 국내 흉부외과의 현실
하루는 응급실 당직을 서고 있었던 도중에 외과 교수에게 전화가 왔다. 흉관 삽입을 해달라는 부탁이었는데, 난 그 즉시 당직이고 나발이고 때려치고 중환자실에 흉관을 넣으러 갔다. 왜냐면 '''우리 병원에 10년 동안 흉부외과 레지던트가 1명도 없었기에....'''
국내에서 레지던트 지원율 최하위, 기피과 No.1을 달리고 있는 진료과이다.[3][4] 심장과 폐, 대동맥등 장기 전반을 다루는 곳이다보니 진료 하나하나가 대형 수술이자 매우 어렵고 까다로운 것이 특징이다. 사소한 것 하나라도 실수하면 환자의 생사가 왔다갔다 한다. 이 때문에 의료 분쟁에 휘말릴 가능성도 매우 높다. 더불어 다루는 환자들이 대부분 중환자이기에 교수급, 과장급이 되었다 해도 거의 매일 수술실, 응급실, 중환자실에 틀어박혀 살다시피 해야 한다. 엄청나게 빡세고 위험한 직업들의 일상을 방영한다는 EBS 극한직업에 두 번씩이나 방영되었을 정도이다.[5]신촌, 강남 합쳐서 (흉부외과 레지던트가) 네 분 있어요, 여기(강남 세브란스 병원)에 한 분있어요.
송석원 대동맥 흉부외과 전문의 - 유 퀴즈 온 더 블럭 中에서
90년대 국내 대학병원의 흉부외과의 경우, 수석 전공의를 비롯해 소속 레지던트 전원이 과로로 인해 부정맥을 달고 있었으며, 여성 전공의의 경우 탈진으로 기절한 적이 2번에다 월경이 안 나온지 1년 가까이 된다고 했다.
외과의사 박경철의 저서에서는 그의 친구가 인턴 시절 흉부외과를 지원하려 주임교수의 방에 찾아가자, 주임교수가 "집이 부자냐, 클래스 커플[6]이냐"를 물었다고 한다.[7]
거기에 수입 역시 다른 전문의보다 낮다는 점 또한 흉부외과의 기피현상을 부추기는 요인이다. 어떻게든 쥐꼬리 같은 건보료를 유지하기 위해 수가를 후려친 덕택에 수술을 하면 할수록 병원으로써는 적자만 기록한다. 한번 수술할 때마다 시간도 오래 걸리며, 많으면 수십 봉지의 혈액을 들이 부어야 하는 경우도 많다. 게다가 수술 중 사망하면 그 손해는 죄다 병원이 부담하기 때문에 발생하는 현상이다. 수원시의 모 대학병원 유명교수가 한 인터뷰에서 그런 이야기들이 잘 드러난다. 오죽하면 대학병원의 주요 수입원은 수술이나 진료비가 아니라 매점과 장례식장, 주차장 이용료라고 할까...
전국에서 한 해 레지던트 지원자가 보통 '''20명도 안된다.''' 당연히 배출되는 전문의 수는 훨씬 적다. 최근에는 기피 정도가 너무 심해져서 몇 년 씩의 인원 공백이 생기다보니 아예 생지옥이던가, 수술 때만 출근하던가 극과 극을 달린다고 한다.[8]
흉부외과에서 의사로 지내는 방법은 먼저 레지던트 때 폐식도외과로 들어가서 봉직의(페이닥터) 일자리를 노리는 방법이 있다. 1990년대 이후로는 하지정맥류 치료를 새로운 수입원으로 개척해서 개원을 하는 사례도 종종 있으나, 다른 과와 겹치는 부분이 꽤 있어 개원이 쉽진 않다. 그 외에는 개업의로 활동하는게 대단히 어렵다.
아니면 펠로우를 거쳐 교수 티오가 날 때까지 버텨야 한다. 그런데 흉부외과에서는 교수 티오가 비는 일이 다른 과와 비교했을 때 훨씬 적다. 다른 과는 종합병원 페이닥터를 하거나 개원을 하면 대학병원 교수보다 더 많은 수입을 기대할 수 있지만, 흉부외과는 고소득은 커녕 고용부터가 불확실하다. 한 마디로 교수가 '''교수직 그만두고 나가는 것은 자살행위'''이므로 기존 교수가 정년퇴임하는 것 외에는 자리가 빌 일이 없다. 게다가 다른 과와 달리 레지던트 과정을 마친 대부분의 인원이 교수직에 목을 맨다. 문은 좁은데 들어가려는 사람은 많다. 이런 까닭에 심지어 어떤 흉부외과 전문의는 '''펠로우를 8년간 하고도 교수 자리가 안 비어''' 교수가 되지 못했다고 한다. 펠로우의 노동량이나 숙련기술의 질에 비해 낮은 수입을 생각하면 8년이라는 시간은 안습....
그렇다고 교수가 되었다고 해서 '고생 끝, 행복 시작이냐'고 묻는다면 그렇지도 않은 모양이다. 흉부외과 자체가 원래 일이 많은데 사람이 적다 보니, 교수들, 특히 주니어 스탭이라고 불리는 젊은 교수들은 레지던트 때와 별 차이 없는 당직 일정을 소화해야 하는 경우가 많다.
덕분에 의대생 및 인턴들이 흉부외과를 보고는 식겁하고 완전히 마음을 접어버리는 경우가 허다하다. 첫째는 의료진들의 초췌한 몰골에 놀라고[9], 둘째는 무지막지한 수술 난이도에 식겁해서 포기해 버린다. 마지막으로는 응급환자들이 연이어 들어오는 경우가 있는데, 전문의들 숫자가 부족하다 보니 수술방을 오고 가며 정신없이 수술을 하는 덕분에 살인적이고 불규칙한 스케줄과, 언제 터질지 모르는 의료사고 덕분에 웬만한 희생정신이 아니고서야 선택하지 않는 편이다.
학문적으로도 흉부외과가 위기에 처해있는 부분 중 하나가 심혈관 질환인데, 심장내과의 혈관 중재 시술의 발달로 과거에는 수술을 했어야 할 환자들이 수술 없이 시술만으로 살아나는 경우가 많이 늘어났고, 자연스레 흉부외과의 핵심 파트인 심장혈관 파트는 축소로 이어졌다. 반면 이런 위협이 적은 폐식도외과는 그나마 자리가 있어서 흉부외과 출신들이 선호하는 경향이 있다.
다만 몇몇 유명 대학병원에서는 심장외과를 전략적으로 키우기도 하는데, 이러한 병원은 예외없이 심장-폐 이식을 전문으로 하고 있으며, 이는 이식 수술은 병원 명성을 높이고 홍보하는데 매우 유리한데다 돈도 되기 때문이다.
우리나라에서 흉부외과의 수익이 적은 이유는 1차적으로는 위험 부담이 너무 크기 때문에 재단에서 크게 키우고 싶지 않은 과이기 때문이며, 2차적으로는 흉부외과의 수술이 국가에서 보험기준 수가를 너무 낮게 책정하기 때문이다. 생명과 직접 연관이 된 수술이 많은 만큼 누구라도 의료보험의 혜택을 받을 수 있게 해야 하기 때문에 수가를 높게 책정하면 의료보험재정이 버틸 수가 없다. 의료보험료를 높여서 재정을 확충하고 수가를 올려주는게 맞는 방향이지만, 그게 쉽게 가능할 리가 없다. 국민건강보험 문서에 나오듯이, 의료 수가 문제는 생각보다 대단히 복잡한 문제이다.
하지만 그럼에도 불구하고 명실상부 필수인력인 이 과의 인력이 줄어들고 입지가 좁아지는 딜레마는 의료계에서 반드시 해결해야 할 문제이다. PA(진료보조인력)제도를 없애고 싶어도 못 없애는 이유가 흉부외과 때문인데, PA들이 사라지면 2~4명의 교수와 1~2명의 레지던트가 남아서 모든 일을 처리해야 하기 때문이다.
3. 레지던트&펠로우 임상 술기
3.1. 레지던트
- R1: 지혈, 쇼크처치, 수액 & 수혈 처치, 드레싱, 심전도 그래피, 흉부 초음파 판독 등의 기본 술기
- 감독 하에 가능한 술기들 : 동맥천자, 중심정맥관 삽입, 흉막천자, 흉관 삽입
- R2: 1년차들이 감독 하에 가능한 술기들. 중환자 환기 관리등의 중환자 의학, 흉부외과 수술후의 생리학, 흉부외과 수술 해부학, 일부 수술에 관한 술기 이해, 관상동맥 조영및 심도자 판독, 흉부외과 특수검사 결과 판독, 인공심폐기 이론
- 감독 하에 가능한 술기들 : 스완 간츠 카테터, P-D 카테터 삽입, 개흉술, 관상동맥 우회술 그래프트 채취
- R3: 개흉술을 제외한[10] 2년차들이 감독 하에 가능한 술기들. 심장기형 병태생리, 혈관외과학, 인공심폐기 작동법
- 감독 하에 가능한 술기들 : 개흉술, 간단한 흉부외과 수술
- R4: 1, 2, 3년차들이 시행하는 감독 하에 가능한 술기들. 혈관외과 술기, 고난이도 심장수술 술기 학습, 식도 초음파, 술기 정리
- 감독 하에 가능한 술기들 : 간단한 판막치환, 심실중격결손 수술, 흉막박피술, 식도 수술, 뇌사자 심장적출
3.2. 펠로우
3.2.1. 심장외과 펠로우
- 펠로우 1년차: 중환자 외과적 관리, 흉골 개방 관리, 봉합 지연 관리, 인공심폐기 장탈착, 체외순환사 술기, 간단한 판막치환, 삼첨판막 성형, 관상동맥 우회술, 심막질환수술, 뇌사자 심장적출, 복부 대동맥 수술, 출혈 관리, 흉터제거, 말초혈관 수술
- 펠로우 2년차: 이중 판막치환, 승모판막 성형, 심기형 수술, 심장이식, 심혈관 외상수술, 흉부 대동맥 질환 수술, 부정맥 수술, 로봇 심장 수술
- 펠로우 3년차: 고난이도 대동맥 수술, 최소 침습 심장수술, 재심장 수술, 복합 심장수술, 체폐단락 수술, 좌심실 보조 장치, 심내막염 수술
3.2.2. 폐식도외과 펠로우
- 펠로우 1년차: 각종 개흉술식, 종격동경 검사및 생검, 간단한 폐절제, 횡격막 수술, 종격동 종양 수술, 다한증 수술, 흉벽 종양 수술, 흉부외상 수술, 뇌사자 폐 적출, 수술후 합병증 처치
- 펠로우 2년차: 고급 폐절제술, 흉강경 수술, 로봇 수술, 식도암 수술, 기관질환 수술, 흉곽 기형 교정술, 폐이식
4. 해외에서의 대우
우리나라에서는 흉부외과 의사가 3D업종이라지만, 미국에서는 흉부외과가 가장 선망받는 직종 중 하나이다. 이는 결국 돈의 문제인데, 특히 심장외과가 선호된다. 미국에서는 심장 수술이 상당한 돈이 되기 때문에 병원에서 받는 대우도 그만큼 좋을 수 밖에 없다. 특히 소아심장외과 의사는 그 몸값이 의사 전체 중에서도 1~2위를 다투는 수준으로 높다. 당연한 얘기지만 그에 따른 실력은 필수다. 의료민영화가 이루어진 미국에서 몸값이 제일 비싸다는 건, 그만큼 수술 난이도가 높다는 말이다.
유아 수술은 원래 난이도가 높으며, 약간의 쇼크나 출혈로도 사망에 이를 수 있다. 심장 수술인 만큼 보통 전신 마취를 해야 하는데, 영유아들은 마취제 투입 용량을 조금만 오버하면 그대로 사망할 수 있다. 게다가 소아의 심장은 성인에 비해서 크기가 작아서 수술이 더욱 힘들다. 즉, 소아심장외과의 최대 문제는 안 그래도 힘든 심장수술이 더 위험하게 바뀐다는 것이다. 결국 몸값이 치솟을 수 밖에 없다...는 건 2000년 까지의 얘기고, 현재는 미국도 흉부외과 의사의 인기가 추락한 지 오래다.(...). 이유는 역시 심장내과 중재술의 발달로 인한 페이 감소와 토 나오는 수련환경, 그리고 로딩 대비 페이가 월등한 다른 외과들 때문이다. 전 세계적으로 총체적 난국인 셈.
5. 기타
- 그 유명한 박경철의 <시골의사의 아름다운 동행>을 보거나 그의 블로그 글을 보면 흉부외과에 대해 잘 설명되어 있는 이야기가 몇개 나오는데,[11] 그중 "환자가 아차하다 순식간에 죽을 수 있다는 점"을 확실하게 보여주는 이야기가 하나 나온다. 인공심폐기 없이 하는 간단한 심장 수술 도중[12] 의사의 실수로 응급 개흉술을 하게 되자, 심장으로의 시야를 확보하기 위해 환자의 흉골을 절개하고[13] 늑골 개제기로[14]로 흉강을 열어젖힌 순간 심방이 통째로 터져버렸다. 당연히 심혈이 엄청난 압력으로 콸콸 뿜어져나왔고 손쓸 새도 없이 환자는 10초도 채 지나기 전에 실혈사. 이것은 전에 판막수술을 받아 심장과 심장을 싸고 있는 조직(특히 심낭)이 흉강과 붙어버려서[15] 흉강이 좌우로 벌어질 때 유착된 심방벽도 따라서 상하로 찢어진 것으로 어쩔 수 없는 이유였고 의사의 잘못은 아니었지만, 그렇게 환자 한 명이 순식간에 죽는 것을 지켜보는 의사의 속은 어떨지 생각하면...[16]
- 국내 흉부외과 수술 1호 기록이 이색적인데, 이재명의 작렬한 회심의 칼침으로 황천길로 가다 돌아온 그 이완용이다 이때의 수술 기록은 국권침탈 이전에도 의료수준이 수준급이었음을 시사하는 사료로 평가받으며, 공개 당시 많은 의사들이 놀랐다고 한다. 그런 의료기술이 10년만 늦게 도입되었어도 이완용은 그때 죽었다는 게 정설. 다만 당시 집도의는 일본인이었다.#
6. 매체에서 흉부외과
수술 장면에서 극적이고 긴박한 분위기의 연출 덕분에 꽤나 많은 의학 드라마에서는 메인이 되는 경우가 많다.
- 외과의사 봉달희(SBS, 2007)
- 뉴하트(MBC, 2007)
- 메디컬 탑팀(MBC, 2013)
- 닥터 이방인(SBS, 2014)
- 낭만닥터 김사부(SBS, 2016)
- 의룡
- 명불허전(tvN, 2017)
- 흉부외과 - 심장을 훔친 의사들(SBS, 2018)
- 블랙페앙(TBS, 2018)
- 낭만닥터 김사부2(SBS, 2020)
- 슬기로운 의사생활(tvN, 2020)[17]
[1] 병원마다 명칭이 조금씩 다르다. 보통은 CS 또는 TS라고 부른다.[2] 괜히 지역간의 거리를 단축시키고 물류의 흐름을 빠르게 만든 경부고속도로, 한반도 전역에 뻗쳐있는 백두대간을 대동맥에 비유하는 것이 아니다.[3] 2020년 현재에도 흉부외과 레지던트가 1명도 없는 병원이 한 둘이 아니다. 매년 지원자를 모집하고 있지만, 지원하는 사람이 없다.[4] 흉부외과 외에도 일반외과의 외상파트나 성형외과/정형외과의 수부/재건파트, 산부인과, 비뇨기과, 병리과의 법의학과, 외과/성형외과의 화상파트 등이 기피과이다. 신경외과는 높은 수입 덕분에 기피과는 아니었지만 그것도 이젠 옛날 이야기. 최근에는 낮은 수가로 인해 전통적 인기과였던 내과가 기피과로 급부상했다. 정신건강의학과의 경우는 90년대까지만 해도 기피과였으나 2010년대 들어 의료사고 가능성이 가장 낮은 전공이고 정신과 치료에 대한 인식이 개선되어 오히려 인기과로 위상이 급격히 상승했다. 참고[5] 2008년 8월 '흉부외과 의사', 2012년 4월 '대동맥 응급수술팀'.[6] 아내도 의사냐[7] 집안에 돈이 많아서 돈 걱정이 없거나, 아내도 의사라서 다른 벌이가 있는 경우가 아니라면 다시 생각해 보라고 했다고 한다.[8] 의사 3인방의 유튜브인 닥터프렌즈에서 드라마 흉부외과를 보며 이야기를 나눌 때에도 임상강사(펠로우) 면접영상을 보며 "아마 흉부외과라서 2명 밖에 지원자가 없을 거예요." "다 들어 온 거예요."라고 말했다. 해당 드라마의 배경이 대형병원이고 코멘트를 하고 있는 의사 3인방도 대형병원에서 일하고 있으니 현재 한국의 흉부외과 상태가 과장 할 것 없이 심각하다는 것을 알 수 있다.[9] 수염도 못 밀고, 월경이 끊겼으며, 다크서클은 기본으로 장착[10] 병원에 따라 다르다. 3년차에 집도하는 경우도 있고, 4년차에 집도하는 경우도 있다.[11] 나중에 박경철과 같이 개원을 한 친구 박진상 선생이 흉부외과 의사이다. 즉 흉부외과와 관련된 이야기는 거의 전부 저 친구의 이야기.[12] 담낭수술 전에 심장기능이 꽤 떨어져 한번 검사해보니, 심낭에 염증이 있어 삼출액이 고여 있었다. 이대로 담낭을 수술하게 되면 심기능이 더 떨어질까봐 동의하에 "심막 절개술"을 하게 된다.[13] 정중 흉골절개술이라고 한다. 심장수술을 위해서는 필수적인 개흉접근법으로, 양쪽 쇄골이 만나는 목 아래부분 푹 파인 곳 부터 명치부위까지 칼로 피부절개후, 드러난 흉골을 의료용 전기톱(보통 saw 라고 부른다. 한 손에 잡기 쉬운 형태인데 바디는 핸드드릴처럼 생겼고, 헤드는 작은 톱이 세로로 달려있다.)으로 절개하면 얇은 심장 주위 조직이 드러나며, 이것들을 절제하면 드디어 심장이 노출된다.[14] rib/sternum spreader. 1936년 아르헨티나 의사 Enrique Finochietto가 개발했으며, 절개된 흉골이나 늑골을 좌우로 더 벌려서 손과 수술기구가 들어갈 공간을 확보해준다. 가장 유명한건 위 개발자의 이름을 딴 원조인 "피노치토"이나, 요즘은 폐이식때 처럼 길게 가를게 아닌 이상엔 "morse"(모스)와 "tuffier"(튀피에)가 더 많이 쓰이며, 또 폐수술의 경우엔 개흉보단 VATS(Video Assisted Thoracoscopic Surgery), 즉 흉강경 수술이 더 많이 쓰인다. 일부 개흉하는 경우엔 튀피에를 쓴다.[15] 유착이라고 하는데 수술하면서 손상받은 조직이 서로 달라붙는걸 말한다 이건 주변 조직과 유착이 크든 작든 거의 발생한다.[16] 박경철의 블로그에는 옛 이야기를 포장해서 썼지만 요즘 기준으로는 명백한 의료사고다. CT는 당연히 돌려봐야하는거고 삼출액을 빼는 시술을 할 때 초음파로 동시에 위치를 확인하며 진행해야 하는데 간단한 시술이라며 대충 감으로 하다가 사고가 난 꼴이다. 심장의 위치를 제대로 확인하는건 물론이고 유착된 것도 미리 알 수 있었는데 사람을 죽인 꼴.[17] 흉부외과만 다루는 것이 아니지만 주연 중 김준완이 흉부외과 교수라 심장수술이 상당히 자주 나온다