이대목동병원 신생아 집단 사망 사건
1. 개요
한 병원에서 신생아 4명이 심정지를 일으키고 80여분 만에 전원 사망한 사건.
2017년 12월 16일 21시 32분부터 차례대로 22시 10분, 22시 31분, 22시 53분에 연달아 이화여자대학교 의료원 소속 이대목동병원에 있는 신생아 중환자실의 인큐베이터 내의 미숙아 4명(남아 2, 여아 2)이 사망했다(최신 기사).
당시 신생아 중환자실에 입원하고 있는 환아 4명에게 연이어 심정지가 발생하였다. 오후 5시 44분 첫 심정지, 오후 7시 23분 두 번째 심정지, 오후 9시 세 번째 심정지, 오후 9시 8분 네 번째 심정지가 발생했고, 응급처치를 하였으나 위와같이 21시 32분부터 약 81분 만에 모두 사망했다.
물론 매우 심각한 환자들이 많은 대학병원 중환자실의 특성상, 심폐소생술이 필요한 환자도 매일 발생하고, 사망자도 매일 생긴다고 말해도 과언이 아닐 정도로 굉장히 흔하게 발생하긴 한다. 심지어 하루 만에 여러명의 중환자실 입원 환자들이 한꺼번에 사망하기도 하는 장소가 대학병원 중환자실이다. '''하지만''' 신생아중환자실에서 동시다발적으로 4명의 신생아들이 80여분 만에 전원 사망한 사례는 없다고 한다.
이대목동병원에서 공개한 내용에 따르면 4명은 전원 미숙아로 중환자실 입원 환아가료 중이었으며 다른 선천성 기형 등의 특이 동반 질환은 없었다고 한다. 이와 관련하여 위키러를 포함한 많은 일반인들이 '멀쩡한 아이들을 병원이 죽였다!'라고 생각하는데 사실 다른 질환 없이 건강하더라도 신생아는 면역력이 완성되지 않았기 때문에 어른보다 많은 감염 질환에 약하다. 하물며 미숙아들은 일반 신생아보다 면역력이 떨어지며, 해당 사건과 관련된 로타바이러스의 경우 미숙아일수록 정상 신생아에 비해 감염률이 높고, 심각한 증상이 나타날 확률도 더욱 높다.(정광옥, et al. 미숙아 및 만삭아의 로타바이러스 원내 감염증에 대한 임상적 고찰.;소아과: 42-3. 1999. 또한, 감염이 되었다고 즉시 증상이 나타나는 것도 아니라 항상 극도의 주의를 요하는 것이 미숙아라서 신생아실은 기본적으로 의료진도 스트레스가 심한 파트이기도 하다. 물론, 그렇다고 해서 의료진이 책임이 없다 증거가 되는 것은 아니고, 간호사 등이 약품을 나누는 등의 의료행위 중 더욱 신중해야 한다는 의미이기도 하다. 다만 해당 사건에 대해 100% 의료진의 과실이라고 마녀사냥하듯 하지 않고 이러한 일반적인 사실에 근거하여 각자 판단하자는 말이다.
2. 상세
인큐베이터에서 치료를 받고 있던 신생아 4명이 밤 9시부터 이상 증세를 보여, 1시간 동안 응급조치를 실행하다 모두 사망하였다. 유족들에 의하면 "배가 나오고 호흡곤란 증세가 있었다"고 언급하였다.
사고가 알려진 후, 17일 부검을 실시해 신생아들의 사망 원인을 규명하게 되었다. 전문가들은 집단 패혈증을 유력한 원인으로 지목하였으며, 이외에도 수액의 오염으로 인한 집단 감염 등도 의심되고 있다. 세균을 배양하는 과정을 거쳐야 하므로 정확한 원인을 파악할 때까진 시일이 걸리는데, 보건 당국은 살모넬라, 이질균 등을 포함하는 '그람 음성균' 감염 가능성을 지목하고 있다. # 만약 병원의 과실로 인한 사망으로 결론난다면 가뜩이나 최근 여러 논란을 일으키면서 평판이 깎일대로 깎인 이대목동병원의 평판은 수습이 불가능할 정도로 떨어지고 담당 의료진들과 병원 경영진들도 매우 강력한 중징계를 받게 될 가능성이 매우 높다.
신생아 사망 사건 이전에 '괴사성 장염'이라는 감염으로 인한 염증으로 인하여 장이 괴사하는 심각한 질환을 앓고 있는 다른 신생아가 있었다고 하는데, 그로 인하여 감염질환을 강력히 의심하고 있는 상황이다. 만약 신생아 4명의 사망원인이 감염이 맞다면 병원에서 귀에 못이 박히도록 듣는 원내감염이 발생한 상황이 되는데, 결국 사망한 신생아 3명에게 세균감염이 발견되었고 2명에게는 괴사성 장염이 발견되었다.
국내 병원을 기준으로 공식적으로 밝혀진 케이스로만 따져도 3년간 8,000여 건의 병원 내 감염이 있었다고 한다. 병원이라는 장소가 워낙 수백가지의 바이러스와 세균이 셀 수 없이 많을 정도로 가득하고 워낙 병원 내 감염이 흔하다 보니까[1] 국내 모든 대형병원에서 결벽증 수준으로 손 씻기, 소독 등 감염 방지를 위한 대책을 취하고 있는 중인데 이대목동병원 경우 감염 예방을 위한 수칙을 제대로 지키지도 않았다고 한다. 대학병원 중환자실도 세균검사를 해보면 수없이 많은 바이러스와 세균이 검출되는 상황에서 감염 방지를 위한 대책을 취하지 않으면 감염이 발생하고 번지는건 면역력이 약한 환자들에겐 순식간이다.
사망한 신생아들과 같은 중환자실을 썼다가 다른 병원으로 옮겨진 신생아 2명에게서, 장염을 일으킬 수 있는 로타바이러스가 검출되었다. #, ##
12월 19일, 질병관리본부에서 신생아 중환자실에서 사망한 신생아 3명이 사망하기 전에 채취한 검체(혈액)로 배양검사를 하여 항생제 내성이 의심되는 시트로박터 프룬디를 검출했다고 한다(#).
이에 따라, 원내 감염(병원 감염)에 의한 사망이 거의 확실되는 분위기이다(##).
의무기록상 중환자실의 한 아이가 숨지기 닷새 전에 로타 바이러스에 감염된 사실을 확인할 수 있었다고 한다. 하지만 병원 측은 전염성이 강한 로터 바이러스 감염 여부를 부모에게 알리지도 않았고, 원내 감염의 위험성을 기본적으로 알고 있을 의료진들임에도 중환자실 내 감염 확산 방지를 위한 어떠한 관련 조치도 취하지 않았다고 한다(#).
2018년 1월 12일, 국립과학수사연구원에서 신생아들의 사망 원인은 시트로박터 프론디균 감염(패혈증)임을 발표하였다. 로타 바이러스의 경우 검출 자체는 사실이지만 직접적인 사망 원인과는 거리가 있다고 밝혔다. 경찰은 담당 간호사 및 수간호사, 전공의, 주치의 3명 등 총 5명을 업무상 과실치사 혐의로 입건하기로 하였다.
4월 4일. 업무상과실치사 혐의를 받는 신생아중환자실 주치의 조수진 교수 등 의료진 3명이 구속됐다. 함께 심문한 간호사 B씨에 대한 구속영장은 기각했다.# 그러나 구속된 사람들 중 조수진 교수는 구속적부심에서 석방되었다. 조 교수가 유방암 3기 투병중으로 지속적으로 항암 치료를 받아야 하며, 임파 부종이 생기는 등 상태가 악화한 것이 법원으로부터 정상참작된 것으로 보인다. #
2019년 2월 21일. 1심 판결 결과 '''의료진 전원 무죄'''로 판결이 내려졌다. #
하지만 유족들 측에서 항소를 한 상태이다.
3. 논란
- 이 사건이 발생한 다음날 병원측이 사건 관련 언론 브리핑을 하였는데 사전에 이 소식을 유족에게 알리지 않았던 걸로 알려져 논란이 일어났다. 관련기사
- 이 사건이 일어나기 전에도 이대목동병원에서는 의료사고가 종종 발생했다. 가령 수액에서 날벌레가 나오는가 하면, 신생아를 관리하는 간호사의 결핵 보균 판명 사실, 좌우가 반전된 엑스레이 사진 사용 등 여러 가지 사건이 있었다고 한다. 이대목동병원 문서를 보면 발생했던 사건들의 개요가 나와있으며 기사로도 보도되었다. 관련기사
- 2017년 10월 보건복지부로부터 대통령 표창장을 받았고 관련기사 병원 내부에 대통령 표창장을 받았다는 현수막을 설치하였는데, 이 사건이 발생한 뒤 해당 현수막을 철거하였다. 관련기사
- 사망 직전까지 신생아의 이상 상태를 유가족에게 알리지 않은 사실을 유족측에서 비판하고 28일 오후 1시까지 기한을 정한 공개질의서를 27일 전달했지만, 병원은 '수사 중인 사안'이라는 이유로 사실상 답변을 거부했다. 관련기사
- 의료인들은 이 문제가 이대목동병원만의 문제가 아니라고 주장하고 있다. 실제로 병원 내 감염 자체는 이대목동병원뿐 아니라 대한민국에서 병상을 운영하고 있는 모든 병원의 문제가 맞긴 하다. 2019년 기준으로도 병문안 제한을 제외하면 감염 예방대책이 형편없는 수준이며 이에 대해 의료수가 문제, 보건복지부의 안일한 관리 등 같이 정부의 잘못된 관리체계도 문제의 원인 중 하나라는 주장은 분명한 사실이다. 그러나 그렇다고 해도 이대목동병원을 변호해 줄 수 없는 이유는 이대목동병원의 초기 대처방법, 유가족에 대한 태도, 그동안 이대목동병원의 저질렀던 여러 의료사건이 뭉쳐져서 이대목동병원이 국민적인 공분을 사는 것이기 때문. 이 사건은 국내 중환자실과 병원 내 감염에 대한 문제점을 분명하게 드러난 사건이고 정부와 의료계에서도 대책을 논의하고 있지만 (하지만 국내 대학병원에서 중환자실 개선 등 의료인들이 체감할 수 있는 커다란 변화는 2019년 기준으로도 없다.) 이 사건은 이대목동병원 측의 대응이 너무 기가 막힌 수준이라 국민적인 관심이 중환자실에 대한 열악한 환경과 흔한 정도를 넘어서 일상적인 수준일 정도로 심각한 병원 내 감염 문제가 아닌 '돌팔이 병원(?) 이대목동병원'으로 집중되게 된 것. 이 문제는 근본적으로는 우리나라의 중환자실의 열악한 환경과 말로는 매일 지겹도록 강조하면서도 실제로는 엉망진창인 병원 내 감염 방지대책 탓이지만, 이대목동병원이 이 정도로 국민들의 공분을 산 건 결국 엉망진창의 대처로 공분을 자초한 이대목동병원의 자업자득이다.[2]
- 1월 17일 신생아 4명이 잇따라 숨지기 전 이들을 치료하는 과정에서 주사제 1병을 나눠 쓴 뒤 1인당 1병을 투여한 것처럼 꾸며 건강보험 진료비를 허위 청구한 것으로 드러났다. 이와 관련해 이대목동병원 관계자는 “어른처럼 1명당 1병을 처방했을 것으로 생각해 본의 아니게 처방 내역을 잘못 쓴 것 같다”며 “지난해 12월 이후 건강보험심사평가원에 (주사 진료비를) 아직 청구하지 않아 이미 청구했다는 것은 사실이 아니다. 설마 1병당 2만 원에 불과한데 부당이익을 취하려고 허위 청구를 하겠느냐”고 해명했다 관련기사
- 교수 2명에게 구속영장을 청구하고 발부된 것에 대해 의료계 내부에서 반발 목소리가 심하고, 외부에서도 반대 목소리가 나왔다. 의료계 내부에서는 최대집 의협 회장, 의료계 외부에서는 이준석 바른미래당 서울 노원병 당협위원장, 이병태 KAIST 경영대학 교수 등이 반대 목소리를 냈다.해당영상. 다만 이런 반발 중에서 노인의사협회 부회장은 '유가족이 두 배에 달하는 합의금을 요구하고 있으며, 이는 세월호 사고 후 떼법이 만연해 있기 때문'이란 터무니없는 가짜뉴스를 퍼뜨리고 다니며 명예훼손성 피해자 비난을 일삼은 것이 밝혀졌다.# 이로 인해 제 식구 감싸기로 보여져 의료계 종사자들에 대한 국민들의 시선은 더욱 안 좋아졌다.
- 이전 다른 사건에서 간호사의 결핵 보균 사실 등이 문제가 되었는데 이런 위생문제가 전혀 시정되지 않았음에도 불구하고, 이번에도 실제로 주사를 실시한 간호사에겐 구속영장이 발부되지 않았다. 감독 책임이 있는 의학 교수에게 칼같은 구속영장이 발부되었음에도 정작 간호사에게는 구속영장을 청구하지 않았다는 점이 논란이 되고 있다. 어디까지나 1차적인 위생규정을 준수하지 않은 것은 해당 간호사인데 책임 면피가 심각하다는 것.
4. 관련 문서
- 사건 사고 관련 정보
- 의료사고
- BMH 데켈리아 병원 신생아 집단 사망 사건: 이 사건의 원조격되는 사건으로 위생 문제로 인해 300여명의 신생아들이 사망했다.관련기사
[1] 보호자들과 지인들의 반발을 억지로 억누르면서까지 병문안을 제한하려 하는 이유도 병원 내 감염이 매우 심각한 상황이기 때문이다.[2] 정부의 잘못도 없는건 아니다. 이런 병원이 감염관리 만점으로 평가받는 등 보건복지부의 잘못도 엄연히 존재한다.