뇌졸중
腦卒中 / Stroke
1. 개요
뇌의 혈관이 좁아지거나 막히거나 결국 터져 일어나는 증상. 흔히 “입 돌아간다”고 말하는 질병 중 하나. 흔히 "입 돌아간다"고 하는 '구안와사' 증상은 안면마비인데 이는 뇌졸중과 바이러스 감염으로 인한 말초성 안면마비 두 종류 모두 발생할 수 있다. 따라서 입이 돌아간다고 해서 무조건 뇌졸중은 아니다. 또 입만 돌아갔다고 그냥 놔둘 일은 아니다.
고혈압과 당뇨병을 앓는 만성질환자들과 술, 담배 및 기름진 음식을 즐기는 사람들이 심근경색과 함께 특히 주의해야 할 질병.
2. 기본정보
뇌졸'''증(症)'''이 아니라, 뇌졸'''중(中)'''이다. 자주 틀리는 한자어 중 하나로 뇌(腦)가 졸도하여(卒) '''중풍(中風)'''이 왔다는 뜻이다.[1]
뇌졸중(腦卒中)은 뇌혈류 이상으로 인해 갑작스레 유발된 국소적인 신경학적 결손 증상을 통칭하는 말이다. 뇌졸중은 증상에 대한 용어로서, 의학적인 질병으로 칭할 때에는 뇌혈관 질환(腦血管疾患, cerebrovascular accident, 줄여서 CVA)이라고 한다. 한의학계에서는 뇌졸중을 ‘중풍(中風)’ 혹은 이를 줄여서 ‘풍(風)’이라고 지칭하기도 한다. 한의학에서는 안면신경마비 등의 질환까지 중풍에 포함시키므로 뇌졸중보다는 범위가 넓다. 드라마 '허준'에서는 구안와사가 '풍風' 때문에 올 수도 있고 '증症' 때문에 올 수도 있다며 '증'보다는 '풍'이 좀더 깊은 질병이라는 의미의 대사가 있었다.
손 떨림이나 머리의 떨림은 뇌졸중과는 대부분 관련이 없다. 어디에서 비롯된 것인지는 알 수 없지만, 노년 인구에서 특히 이런 오해가 많다. 뇌졸중의 후유증으로 생기는 경우는 있지만 뇌졸중의 첫 증상으로 손 떨림이나 머리의 떨림은 거의 없다. 소뇌나 뇌간의 뇌졸중으로 떨림이 생기는 예는 있지만 떨리는 빈도가 낮고 폭이 크기 때문에 일반인이 보기에는 떨림보다는 팔을 흔든다고 느끼는 경우가 더 많다.
국내에서는 암이 가장 높은 사망 원인이지만 이는 위암, 폐암, 간암 등의 세부 분류로 따졌을 때는 아니며 단일 질환으로 인한 사망율 1위는 뇌졸중이다. 또한 운이 좋아 살아났다고 해도 최악의 경우 반신불수 신세가 되어 가족까지 힘들게 할 수 있는 질환이기도 하다.
뇌졸중의 경우 골든 타임 4.5시간 이내에 응급실로 가야 한다. 예전엔 증상 발현 후 3시간 이내 조치해야하므로 검사 시간 등을 고려하면 무조건 60~90분 이내에 가야 했으나, 현재 뇌경색의 경우 정맥내 혈전 용해술 시행은 환자의 상태에 따라 달라질 수 있지만 4시간 30분 이내에 사용하면 효과가 있음이 입증되었다. 그래도 역시 빠르면 빠를수록 좋다. 무조건 빨리 가라. 40-50대 이후의 중장년~노년층에서 많이 발생하나 30대 이전의 청년층에도 발병할 수 있는 질환이니 극심한 현기증이나 두통 등이 있을 시에는 즉시 병원으로 가서 진찰을 받아야 한다. 급한 경우는 CT를 찍고 약간의 여유가 있을 경우는 MRI나 MRA를 통해 진단을 받는다.
사망하지 않고 다행히 반신불수 신세를 면한다고 해도, 경우에 따라서 시각, 청각, 언어에 문제가 생기고, 또한 지능의 감퇴와 정신적인 이상도 동반하기 때문에 혈관성 치매라고도 한다. 프로야구 감독 백인천이 반신불수를 면했지만 지능감퇴의 후유증이 남은 대표적인 케이스다. 신경외과, 신경과, 재활의학과 및 정신건강의학과 의사들의 협진이 그 어느 때보다 필요하다. 또한 후유증으로 인해 힘든 재활 치료를 겪어야 하기 때문에 재활의학과 의사들과의 협력도 중요하다.
이런 이유로, 어떤 의미에서는 암보다 무서운 질병이라는 이야기도 있다. 암은 최소한 정신은 온전하고 죽기까지 신변을 정리할 시간적 여유가 있는데 반해, 뇌졸중은 아무런 예고가 없이 들이닥치기 때문이다. 살아난다 하더라도 후유증이 막대하며, 이를 간호해야하는 가족들은 억장이 무너지고 일상생활이 심각하게 망가지는 경우가 많다.
드라마에서는 뒷목잡기를 시전하는 경우가 대부분인데, 실제로는 뒷목을 잡으며 쓰러졌다가 며칠 만에 깔끔하게 회복하는 경우는 거의 없다. 굳이 예외를 들라면 일과성 허혈 발작(TIA) 정도인데, 실제로 중대뇌동맥(MCA)에 TIA를 겪어보면 팔을 들어올릴 수가 없기 때문에 뒷목을 잡을 수 없다.
블라디미르 레닌도 말년에 이 병으로 불구가 되었다가 곧 사망했다. 정확히는 뇌출혈이였다. 김정일도 뇌졸중을 겪었다.
'''주변에 기운 없이 바닥에 쓰러진 사람을 본다면 먼저 119부터 불러라.''' 급성 뇌졸중 환자는 의식이 있는 경우도 매우 위험하다. 가장 대표적인 특징 증상으로는 말 어눌함, 팔-다리의 편측마비, 안면마비 등이고, 그 외에도 시야이상, 어지러움, 두통 등의 증상이 있다. 그럼에도 뇌의 문제라선지 본인은 자각을 못할 수도 있기에 만일의 사태에 대비하여 일단 신고부터 하고 보자. 112를 불러서는 안 된다. 단순 주취자로 오해하여 빠른 시간 안에 병원에 도달하지 못해 결국 사망에 이르는 경우가 빈번히 발생하기 때문. 설령 잘못 신고했다 하더라도 괜찮다. 이러이러해서 경찰관 부른 후에 소방관 불렀다고 하면 잘 하셨다고 그러지 이상한 소리 안 한다. 소방관이 할 일이 있지만 경찰관도 그 과정에서 할 일이 있을 수도 있다(신원확인 등).
자연적으로 발생하는 경우가 많지만, 외상으로 인해 뇌졸중이 생기는 경우도 흔하다. 머리에 강한 충격을 받은 후 증상이 있을 수도 있다. 그래서 자전거 탈 때, 오토바이 탈 때, 스노보드 탈 때 안전모는 필수다.
일반적으로 한랭건조하고 혈관이 수축하는 겨울에 생기기 쉽다는 인식이 있다. 그러나 전문가들은 여름이라고 무조건 안심해선 안 된다고 한다.
3. 응급 판단
뇌졸중은 한국인 단일 질환[2] 사망원인 1위[3]를 차지할 정도로 높은 빈도로 발생하는데 길을 걷다 부자연스럽게 쓰러져 의식이 없거나 말을 더듬거나 못하는 사람을 발견한 경우에는 무조건 119를 불러주자. 단 뇌졸중의 증상과 '''저혈당'''으로 인한 증상은 비슷한 점이 있으므로 당뇨를 앓고 있다면 혈당검사를 해보는 것도 좋다.
본래 최초 뇌졸중의 진단은 병원에서 noncontrast CT로 뇌혈관을 촬영하여 판독하는 것이 기본이다. 여기서는 위키러들이 실 생활에서 겪을 수 있는 상황으로 정리해보자. 혹시 119에 신고했다가 소중한 생명을 구할 수도 있지 않은가.
보통 다음 3가지 증상 중 단 한가지라도 나타나면 뇌졸중일 가능성이 70%가 넘는다(Cincinnati Prehospital Stroke Scale)[4].
- 편측마비: 팔이나 다리 어느 한 쪽의 힘을 쓰지 못한다. 증세가 심해지면 얼굴을 포함해 마비된 쪽 반신 전체가 마비된다. (누운 상태에서 양쪽 다리를 살짝 들고 버티라고 하는데 어느 한 쪽만 버틴다든가).[5]
- 구음장애: 특히 말이 잘 안나오고(생각은 아는데) 발음이 어눌한 경우. 보통 발음하기 어려운 단어(할아버지, 코카콜라 등)으로 시켜본다.
- 안면마비: 얼굴 한 쪽이 처져 있는 모습으로, 물을 마시는데 한 쪽으로 흘린다든지 하는 모습.
- 혈관이 거의 막힌 경우에는 의식을 잃고 쓰러진다. 불러도 대답이 없으나 자발호흡 및 심장박동을 유지하는 경우가 많다. 이 경우에도 안심하지 말고 무조건 병원으로 이송.
- 갑작스런 무감각이나 의사판단 장애 등 평소와 다른 모습을 보이는 경우. 미리 병원에 가서 CT를 찍어 봐야 한다.
- 평소 뇌혈관 질환이 의심되던 사람[6]이 평소 일어나는 시간에 일어나지 않는 경우.
- 어지러움을 느끼고 바닥에 주저 앉거나 쓰러지는 것이다. 머리를 붙잡고 고통스러워 하는 경우도 있는데, 이 경우는 이미 늦었다고 봐도 과언이 아니다.
- 대소변, 특히 소변을 자신의 의지대로 누지 못하여 함부로 방뇨한다. 때문에 기저귀나 소변통을 챙겨놔야 한다.
대한뇌졸중학회의 "F.A.S.T를 기억하세요" 영상을 요약하면
- F : Face, 얼굴마비. 웃었을 때 얼굴의 좌우 모양이 다른가요?
- A : Arms, 팔다리마비. 한쪽 팔과 다리의 힘이 약하거나 처지나요?
- S : Speech, 언어장애. 발음이 어눌하고 대화를 잘 이어가지 못하나요?
- T : Time, 신속한 응급치료. 한 가지 증상이라도 의심된다면, 즉시 응급치료가 필요합니다.
4. 뇌졸중 종류
4.1. 뇌경색
경색(infarction): 허혈성 괴사(ischemic necrosis)를 뜻한다. 허혈이란 쉽게 말해 혈관이 막히는 것이고 괴사는 세포가 죽는 걸 의미한다. 따라서 뇌경색은 뇌혈관이 막혀 뇌세포가 죽는 것이다.
뇌로 통하는 주된 혈관은 양측 경동맥과 척추 동맥을 거쳐 윌리스 순환계를 통해 뇌의 각 부분으로 피가 공급되는데 우회로 설정이 되어 있어서 어느 정도는 막혀도 다른 우회로로 혈액이 공급되나 여기에 혈전이나 색전이 껴 순환계를 급하게 막히게 되는 경우 우회할 틈도 없이 뇌로 영양 공급이 끊어져 뇌조직이 파괴되는 질환이다. 뇌 혈관이 막히는 후천적인 위험 인자는 혈전을 잘생기게 하는 습관, 질병을 포함하는 모든 것들이다. 흡연, 고혈압[7][8], 당뇨 및 고지혈증 등이다. 주로 겨울철에 노인 연령에서 잘 발생한다.
젊은 층에서의 뇌졸중 위험 인자는 경구 피임약(OCP), 응고항진상태(hypercoagulable state), 코카인 등의 혈관 수축제 과다 복용, 다혈구증(polycythemia) 및 겸상 적혈구 증후군(sickle cell anemia) 등이 있다.
뇌경색 발생의 주요 인자로 심방세동(Atrial fibrillation)이 있다. 이는 심방이 분당 수백회(300회~)이상 뛰는것으로 심방이 이렇게 뛰면 수축을 하는게 아니라 그냥 파르르 떠는거다. 이런 경우 심방수축이 안 되어 심방의 피는 고여있게 되고 우리 몸의 고인 피는 굳는다. 굳은 피는 혈전을 형성하고 이 혈전이 뇌로 가면 뇌경색을 일으킨다. 이런 심방세동이 있는 경우 항응고치료를 받으면 뇌경색 위험을 낮출 수 있다. 치료 시행 전 위험도 평가로 CHADS2 score 라는게 있는데 이에따라 항혈소판요법을 할지, 항응고요법을 시행할지 결정한다.
증상 발생 4시간 30분 이내일 경우 급성기 치료 중 정맥내 혈전용해술(intravenous thrombolysis : r-tPA)의 사용이 가능하다. 의사의 문진과 신경학적 검진, 혈액 검사 및 응급 영상 검사를 통해 금기 사항이 없고 혈전용해제 치료 적응증에 해당할 경우에 (증상이 가볍거나 호전되는 추세라면 사용하지 않는 경우도 많다) 환자 혹은 보호자의 동의를 받은 후 사용할 수 있다. 부작용 가능성으로 신중한 사용이 필수적이다. 정맥내 혈전용해술이 실패하거나 적응증이 되지 않을 경우 동맥내 혈전용해술을 시행할수도 있다.
수술 또는 내혈관시술을 통한 혈전의 물리적 제거는 대학병원에서 주로 가능하지만[9], 최근에는 종합병원급에서도 서서히 장비를 갖추고 시도하고 있다. 경우에 따라서는 혈관우회술 (bypass surgery)도 시행한다. 고령 및 만성질환자의 경우에는 치료와 합병증의 득실을 잘 따져서 치료방법을 선택한다.
뇌경색의 분류는 다음과 같다.
- 일과성허혈발작(transient ischemic attack) - 뇌졸중의 전 단계이며 뇌경색으로 분류되지 않는다. 질병분류기호도 (G45)로 다르다. 24시간 내에 증상이 호전되지만 향후 지속적인 예방적 치료(혈압 및 혈당 조절, 아스피린 복용 등)를 받아야 한다. 대부분 색전(emboli)에 의한 질병이나, 드물게 경동맥 협착증(carotid artery stenosis)으로 인해 발병하기도 한다. 증상이 호전 되는 이유는, 색전의 분해 및 부행 순환(collateral circulation)의 생성으로 인한 뇌의 재관류(reperfusion)로 인해 뇌에 피가 다시 통하게 되어 그렇다. 하지만 호전되었다고 이후 치료를 받지 않거나 한의원에서 치료를 받은 후(하지만 치료를 받지 않아도 증상은 호전된다.) 예방을 하지 않는다면 향후 뇌경색이 다시 발생할 가능성이 급격히 증가한다. 일과성허혈발작은 경동맥이나 척추뇌기저동맥(vertebrobasilar)계에 영향을 미치게 되는데, 이에 따라 증상이 다르게 나타난다. 경동맥(carotid)계에 영향을 끼칠 경우 일시적인 마비 및 둔감각(paressthesia), 언어장애, 일과성흑암시(Amaurosis fugax)등이 발견되게 된다. 이에 비해 척추뇌기저동맥계의 경우 어지러움증(dizziness/vertigo), 복시(diplopia), 동측성 안면 과 대측성 하지 마비, 삼킴곤란(dysphagia) 등이 발견되게 된다.
- 대혈관질환에 의한 뇌경색(cerebral infarction in large vessel disease) - 동맥경화로 경동맥 또는 척추동맥에 동맥경화반이 형성되고 이곳에서 발생한 혈전이 급성혈관폐색을 유발하거나 혈전이 떨어져나가 색전증을 일으키는 경우.
- 심장질환에 의한 심인성 뇌경색(cerebral infarction in cardiogenic embolism) - 심장 또는 전신에서 발생한 혈전이 떨어져 나가 뇌졸중을 일으키는 경우. 앞서 서술된 심방세동(Afib) 및 경동맥(carotid artery), 대동맥(aorta)에서 발생하는 혈전, 또는 말초정맥(peripheral vein)에서 발생한 색전이 심방중격결손증(ASD) 등을 통해 좌심실로 침투 해 뇌졸중을 일으키는 경우(paradoxical).
- 소혈관 질환(small vessel disease) 또는 열공뇌경색(lacunar infarction) - 작은 뇌혈관에 발생한 뇌경색으로 주로 고혈압이 주된 위험인자이다. 고혈압으로 인해 혈관이 좁아진 상태에서 색전에 의해 혈관이 막힐 경우 발생하게 된다. 주로 기저핵(basal ganglia), 시상(thalamus), 내포(internal capsule)등에 영향을 미치게 된다.
- 기타 드문 원인에 의해 발생하는 뇌경색(other determined) - 전신홍반성루푸스(SLE) 등 자가면역질환, 멜라스증후군(MELAS)등 선천적 질환 등으로 인한 경우.
- 원인불명(undetermined)
- 말 그대로 원인을 찾지 못 할 경우에도 원인불명의 뇌졸중으로 분류하지만, 가능성이 2가지 이상 있는 경우에도 원인불명으로 분류한다.
4.1.1. 증상들
뇌경색의 분류와 위치에 따라 나타나는 증상이 상당히 다르다.
평균적으로 대혈관의 '''혈전증(thrombotic)'''으로 인한 뇌경색의 경우 증상이 단계적으로 나타나게 된다. 예로 환자가 자다 일어났는데 신경학적 결손(neurologic deficit)의 증상이 나타날 경우 혈전증에 의한 경우가 많다고 한다. 이에 비해 심장질환으로 인한 '''색전(embolism)'''으로 뇌경색이 발생할 경우, 증상이 상당히 빨리 나타나며 처음부터 심각한 신경학적 결손이 보여지게 된다. 아래는 뇌경색의 위치에 따라 나타날수 있는 증상들을 서술하였다.
- 전대뇌동맥(anterior cerebral artery) - 뇌경색이 일어난 대측성(contralateral)의 하지(lower extremities)와 얼굴에 마비 및 감각 상실이 동반된다.
- 중대뇌동맥(middle cerebral artery) - 뇌경색이 가장 흔하게 발생하는 곳으로, 이곳에 뇌경색이 발생할 경우 뇌경색의 대측성에 전체적인 마비 및 감각상실이 나타나게 된다. 이때, 뇌의 우성향에 따라 증상이 다시 나뉘어 지게 되는데, 뇌경색으로 인해 우성반구(dominant hemisphere)에 손상을 입을 경우 실어증(aphasia)이 발견되며, 비우성반구에 손상을 입을 경우 실행증(apraxia) 및 대측무시 증후군(contralateral neglect) 등이 동반되게 된다.
- 추골동맥(vertebral artery) 및 후대뇌동맥(PCA) - 뇌경색 위치의 동측성(ipsilateral)에서 운동실조(ataxia), 복시(diplopia), 삼킴곤란(dysphagia) 및 현기증이 나타나게 되며, 뇌경색의 반대쪽 방향엔 동명성 반맹(homonymous hemianopsia)이 나타나게 된다.
- 내포(internal capsule) - 뇌경색 반대방향에 순수 운동 마비(pure motor hemiparesis)가 나타난다. 위와 달리 감각상실등은 보이지 않는다.
- 시상(thalamus) - 뇌경색 반대방향에 순수 감각 상실(pure sensory deficit)이 나타나게 된다.
- 뇌교(pons) - 구음장애(dysarthria) 및 서툰손 증후군(clumpsy hand syndrome) 등이 보여지게 된다.
- 쇄골하동맥도혈증후군(subclavian steal syndrome)으로 인해 열공뇌경색의 증상이 보여지기도 한다. 이는 쇄골하동맥의 협착으로 인해 발생하는 질병이다. 왼쪽 팔을 움직이게 되면서 부분적으로 산소필요도가 증가할때, 쇄골하동맥의 협착 때문에 혈액공급에 차질이 생기게 된다. 이에 신체는 부행순환을 통해 왼쪽 팔에 혈액을 공급하게 되는데, 이때 추골동맥(vertebral artery)과 쇄골하동맥의 연결부분을 통해 협착된 부분을 우회하게 된다. 이로 인해 추골동맥에서 뇌로 공급되어야 할 혈액이 줄어들게 되고 이로 인해 척추뇌기저동맥(vertebrobasilar)계 증상이 발생하게 된다.
4.1.2. 진단
뇌졸중이 의심되면 가장 먼저 CT를 통해 뇌경색과 뇌출혈을 구분해 내는것이 중요하다. 사실 경색이 일어난 후 48시간 이내 동안은 CT에 경색이 보여지지 않는다. 그러나 뇌출혈의 경우는 즉시 CT에 출혈 소견이 확인되으로, 뇌출혈에 의한 뇌졸중 여부를 바로 판별할 수 있게 된다. 그 외 MRI를 이용해 더 자세한 영상을 확보할수 있으나, 응급 상황엔 MRI가 잘 이용되지 않는다. 그 후 아래에 서술된 치료법 처럼, 뇌경색의 발병의 시간에 따라 응급 치료를 한 후 좀 더 자세한 검사들을 동원해 뇌졸중의 근본적인 원인을 찾아 나가게 된다.
가장 먼저 심전도, 흉부X-ray, 심초음파검사(echocardiogram) 및 여러 혈중검사들을 동원해 심방세동 등의 근본적인 원인을 찾게 된다. 특히 환자에게서 경동맥 잡음(carotid bruits)과 말초동맥질환(PAD)등의 증상이 보여지면 경동맥 초음파검사를 통해 경동맥 협착증(carotid artery stenosis)을 검사하게 되며, 이때 협착이 70%이상 진행 되었을 경우 동맥내막절제술(endarterectomy)을 통해 치료하게 된다.
환자가 상대적으로 젊은 나이(50대 이하)일 경우, 위에 서술된 드문 질환들로 인한 뇌졸중일 경우가 높다. 이럴 경우 ANA, ESR, Rheumatoid Factor, Antiphospholipid antibodies 등의 검사를 통해 정확한 원인을 확인할수 있다.
4.2. 뇌출혈(뇌일혈)
뇌혈관 벽의 약한 부분이 터져 내출혈이 일어나는 것이다. 주된 원인은 뇌동맥류와 외상. 당연히 외상에 의한 뇌출혈은 제외하며 이 경우는 뇌좌상으로 따로 분류한다. 뇌일혈(腦溢血)이라고도 하며, 일반적인 뇌출혈과 비교하여 두개골 내의 출혈에 한해서 뇌일혈로 표현하는 경우도 있다.
뇌출혈은 출혈의 위치에 따라 다음과 같이 분류된다.
1. '''뇌내출혈 또는 두개 내 출혈(cerebral hemorrhage 또는 intracerebral hemorrhage)'''은 사망률이 매우 높은 질병이며(30일 내 사망률이 50% 이상), 환자가 생존하게 되더라도 상당한 후유증이 남겨지게 된다. 특히 뇌 안에 혈종(hematoma)이나 출혈이 팽창하게 되어 뇌압이 증가해 뇌에 심각한 손상을 남기게 된다.
뇌내출혈을 일으키는 원인은 다음과 같다.
- 고혈압 - 특히 만성 고혈압을 앓고 있는 노인층에게서 자주 보여지게 된다. 이는 만성 고혈압으로 뇌 안쪽 소혈관의 뇌동맥류(aneurysm)가 생기고, 이로 인해 약해진 혈관이 갑작스럽게 높아진 혈압에 의해 파열이 되면서 출혈을 일으키게 되는 것이다. 약 50 - 60%의 뇌내출혈 원인.
- 뇌경색(infarction)에서 뇌출혈로 발전하는 경우
- 그 외 아밀로이드 혈관병(amyloid angiopathy) - 10%, 항응고 요법[10]으로 인한 출혈 - 10%(…), 뇌종양(brain tumor) - 5%, 및 동정맥기형(AV malformation) - 5%
뇌내출혈의 증상은 다음과 같이 나타나게 된다.
- 급작스러운 신경학적 결손(neurologic deficit)의 발생 및 30 - 90분에 걸친 악화
- 두통, 구토 및 울혈 유두[11]
- 의식 이상(AMS), 혼미(stupor), 혼수상태(coma)
치료는 먼저 환자의 ABC를 체크한 후, 중환자실에 입원시키게 된다. 이후 혈압을 검사해 혈압이 160 - 180/105 이상일 경우 니트로프루시드라는 약물을 통해 조절하게 된다. 고혈압은 뇌출혈을 악화시키기에 조절이 필요하나, 저혈압 역시 뇌의 혈액 공급에 치명적이기 때문에 서서히 조절하는 것이 중요하다. 또한 뇌압(ICP)의 수치가 상승할 경우 마니톨(mannitol) 및 이뇨제를 통해 이를 낮추게 된다. 특히 뇌내출혈이 소뇌에서 발생했을 경우 외과적인 수술을 통해 치료할 수 있다. 하지만 이외 대부분의 뇌내출혈은 뚜렷한 치료 방법이 없으며 외과적 수술을 시행하지 않는다.
2. '''뇌실 내출혈(intraventricular hemorrhage)'''
3. '''거미막밑 출혈 또는 지주막하 출혈(subarachnoid hemorrhage)''' 역시 사망률이 상당히 높은 뇌출혈이다. 주로 대뇌 동맥륜(circle of willis)에 분기점 낭상 동맥류(saccular aneurysm)가 생기고 파열하면서 출혈이 발생하게 되며, 그 외 외상 및 동정맥 기형(AV malformation)에 의해 발병하기도 한다. 특이하게 다낭성 신종(polycystic kidney disease)의 환자에게서 낭상 동맥류가 발생할 확률이 높다고 한다.
지주막하 출혈로 인한 증상은 다음과 같이 나타나게 된다.
- 급작스럽고 몹시 고통스러운 두통(excruciating headache)이 보이나 신경학적 결손(neurological deficit)이 보이지 않을 경우
- 급작스러운 의식 상실(LOC) - 약 50%의 지주막하 출혈 환자에게서 나타나는 증상
- 구토 및 수막 자극 증상(meningeal irritation) - 후경부 경직(nuchal rigidity) 및 광선 공포증(photophobia)
- 망막 출혈(retinal hemorrhage)
지주막하 출혈로 인한 합병증은 다음과 같다.
- 재출혈 - 약 30%의 환자에게서 보여진다.
- 뇌혈관 연축(vasospasm) - 약 50%의 환자에게서 혈관의 연축이 나타나게 되며, 이로 인해 이차적인 뇌경색(infarction)이 발생할 수 있다. 이는 칼슘 통로 차단제(CCBs)를 통해 예방한다.
- 교통 수두증(communicating hydrocephalus), 발작 및 항이뇨호르몬 분비이상 증후군(SIADH)
한의학에서는 나름대로 중풍이 왔는지 안 왔는지를 판단하는 간단한 방법이 있으며, 중풍은 '세 번'[14] 온다는 식의 설명을 하기도 한다. 그러나 과학적인 진단 기술이 발전하기 전에 여러 환자들이 보이는 패턴으로부터 유추한 것들이므로 질환의 원인이나 병리가 밝혀진 현대에서는 큰 의미가 없고, 진료의 책임 유무를 정확히 따지는 요즘 그런 방법을 쓰는 것은 의료진과 환자 모두에게 매우 위험한 행위라고 볼 수 있다. 뇌졸중의 경우 침범 부위에 따라 증상이 다양한데, 일단 첫 번째 단계인 두통의 경우에는 비기질적인 경우가 기질적(몸에 특별한 이상이 있는 경우)인 경우에 비하여 훨씬 많기 때문에 두통을 가지고 판단할 수는 없는 것이다. 두 번째 단계로 설명하는 '다리 저는 증상'은 하지의 근육을 담당하는 뇌 부위가 침범되었을 때 나타나는 증상인데, 침범 부위에 따라 하지의 위약 없이 상지의 위약 또는 얼굴 근육의 위약만 나타날 수도 있고, 근육의 위약 없이 감각의 이상만 나타날 수도 있다. 침범 부위가 미약할 때에도 하지 근육의 위약이 나타날 수 있으며, 침범 부위가 매우 넓을 때에도 하지 근육에 이상이 없을 수 있다. 뇌졸중/중풍의 분류를 위해서는 뇌의 각 영역과 그 역할에 대한 심도 깊은 이해가 필요하다.
간혹 혀를 내밀었을 때 한쪽으로 혀가 치우쳐져 있는 것으로 뇌졸중을 판가름하는 경우가 있는데, 혀가 치우쳐 있는 것은 혀의 운동을 담당하는 신경이 편측으로 침범되어 운동 능력의 좌우 대칭이 깨지면서 발생한 것으로, 뇌졸중의 많은 증상 중 하나일 뿐이며, 이것이 뇌졸중(또는 중풍)의 판별법은 아니다.
5. 치료 및 경과
- 뇌경색
시간이 늦어 이미 괴사된 뇌세포는 혈관이 다시 뚫려도 살아나지 않으며 오히려 약해진 부위에서 출혈이 생길 수 있다. 병원 도착 시간에 따라 차후 경과가 예상되는데, 너무 늦게 방문하거나 괴사부분이 지나치게 큰 경우에는 최악의 경우 의식이 없이 생명만 보존된 상황(식물인간 또는 뇌사 상태)이 되거나 의식이 있다 하여도 신체의 일부를(간혹 절반 이상을) 사용할 수 없게 되는 경우가 많다. 다만 최대한 빨리 발견하여 병원에서 적절한 치료를 받게 하면 재활훈련 후에 거의 정상적인 삶을 살 수 있다.
이후 금식 및 여러 지지요법을 시행하게 된다. 뇌경색은 비수술적 치료가 기본이며 한번 발병하면 최소 1~3개월 이상의 재활치료를 하게 된다. 삼킴장애가 있는 경우 음식을 입으로 섭취 시에 기도를 막게 될 가능성이 높으므로 금식이 필요하며 영양소와 약제는 수액 또는 코위관(nasogastric tube, Levin tube)으로 투여받게 된다. 환자 혼자서 거동이 어려운 경우 보호자를 동반하거나 대소변을 침대에서 갈아주어야 한다. 그 외 심인성 뇌경색(embolic infarction)은 꾸준한 아스피린 및 여러 항응고요법(anticoagulation)을 이용해 재발을 방지하게 되며, 열공뇌경색(lacunar infarction)은 고혈압 치료를 통해 예방할수 있다.
뇌경색으로 인한 뇌의 손상 중 상당 부분은 조직에 피가 다시 공급될 때 과다하게 생기는 활성 산소 때문에 발생한다. 이를 ‘재관류 손상’이라고 한다. 심근경색(myocardial infarction)때도 원리적으로 같은 현상이 발생한다. 이런 일이 일어나는 것을 막으면 뇌경색의 예후가 좋아질 가능성이 높기 때문에, 활성산소로 인한 조직 손상을 막는 약물이 활발하게 연구되고 있다.
- 뇌출혈
뇌출혈은 한번 발생하면 치료하더라도 차후의 합병증이 남는 경우가 많아 정상적인 생활을 하기 어려운 경우가 많다. 평소에 금연, 금주 및 기름기가 많은 음식을 자제하고 가벼운 산책과 같은 유산소 운동을 꾸준히 하고 간질환이 있는 경우 조기에 치료를 받아야 한다. 이외에도 뇌 혈관조영을 통해 동맥류가 발견되었다면, 출혈 예방 목적으로 수술을 시행하기도 한다.
- 재활
6. 관련 인물
6.1. 실존 인물
- 이종욱: 제6대 세계보건기구 사무총장[16][17]
- Nate Dogg: 미국의 래퍼
- 구로사와 아키라
- 구봉서
- 구용상: 전라남도지사
- 그레고리오 알바레스: 우루과이 대통령 (독재자)
- 기형도: 시인
- 김광현 : 2010년 한국시리즈 우승기념 회식에서 과음을 하고 다음날 새벽에 뇌경색에 걸렸다 한다. 언론엔 부담을 덜어주기 위해 안면마비로 축소발표.[18]
- 김대한: 대구 도시철도 1호선 화재 참사 방화범
- 김두한 : 뇌출혈로 사망.
- 김영삼
- 김인식
- 김정일
- 김한섭
- 김희라
- 나가시마 시게오: 일본 야구 감독
- 단의왕후: 조선 경종의 배우자
- 도밍구스 다 기아: 브라질 축구 선수
- 러디어드 키플링
- 로라 브래니건: 미국 여가수
- 로버트 E. 리
- 방실이
- 백남준
- 블라디미르 레닌
- 우드로 윌슨
- 우에스기 겐신
- 이오시프 스탈린: 정확한 사인은 밝혀지지 않았었으나 2011년 공개된 소련 비밀문서에서 뇌출혈로 사망한것이 드러났다.
- 사마소: 사인이 뇌졸중이다. 뇌졸중으로 죽기 직전에 대신들이 "전하, 후계자를 누구로 하실 겁니까?"라는 질문에 대답조차 하지 못하고 손가락으로 사마염을 가리키고 바로 그 자리에서 사망한 것이 너무나도 유명하다.
- 사토 에이사쿠: 요정에서 뇌졸중으로 쓰러진후 일어나지 못하고 사망하였다.
- 안재욱: 미국에서 휴가를 보내던 중 지주막하출혈로 수술을 받았다. 다행히 수술은 성공하였고 정상적인 생활을 하고 있다. 다만 미국에서 수술을 받아서 병원비만 45만달러가 나왔다고...
- 오부치 게이조: 워커홀릭 기질 때문에 총리 재임 중 뇌경색으로 쓰러졌고, 후임 총리를 본인 손으로 지명하지도 못한 채 의식을 회복 못하고 사망하였다.
- 윤치호
- 이보경: 사진작가로, 뇌출혈로 인해 젊은 나이에 생을 마감했다.
- 윤동주: 대한민국의 시인이며 대표작으로는 서시, 별 헤는 밤 등이 있다. 실제 사인이 뇌졸중인지 여부는 논란이 있다.
- 로이조: 뇌경색으로 인해 재활기간을 포함한 한달 정도를 휴방하였고 이 이유때문에 추후 시청자와 인기가 급락하게 되었다.
- 이비차 오심
- 이태식
- 질풍 17주
- 타카바타케 에나가
- 최형우(정치인)
- 츠지타니 코지: 일본의 남성 성우
- 프랭클린 D. 루스벨트: 종전을 단 4달 여 앞두고 휴식 중 급성 뇌출혈로 사망하였다.
- 호세 라울 카파블랑카: 쿠바 체스 챔피언
- 호시노 겐
6.2. 가상의 인물
- 사망
- 장애
- 골든 타임(드라마) -강대제 : 이혼이후 뇌출혈로 인해 쓰러져, 낮밤을 구분 못하고 이혼한 전처 박금녀에게 부축받는 노인 신세가 된다. 다행히 결말때는 완치됐다.
- 하얀거탑(2007년 드라마) - 고윤수 : 명인대학교병원에서 장준혁, 이주완, 유필상을 가르친 원로 교수로 은퇴 이후 뇌졸중을 앓아 반신불수의 몸이 된다. 현역시절 수많은 명인대병원 의사들을 가르쳤던 최고의 외과의사로 칭송받았다고 한다.
- 허준(드라마) - 김예직, 성인철의 부인 : 둘 다 입이 돌아가고 얼굴이 마비되는 중풍을 앓아서 허준에게 치료를 받는다. 김예직은 경미한 증상이라 완치가 되었으나, 성인철의 부인은 반신불수로 겨우 걷는 수준까지 깨어난 뒤로 여생을 보냈다.
- 기절
- 각성
- 창천항로 - 조조[21] 젊은 시절부터 극심한 두통을 앓고, 화타에게 일시적인 치료를 받으나 병의 근원은 머리속에 있는 혈전 때문으로 화타가 치료법을 제안하고 조조가 낙향할 것을 제안하나 오히려 그 치료법을 쓴 종이를 불태워 버리고 침으로 머리를 계속 찌르면서 위왕으로써 활약한다.
7. 기타
2015년 금연광고 표제가 바로 '폐암 하나 주세요, 뇌졸중 두갑 주세요'였다.
보디빌딩 업계내의 보디빌더들 사이에서 분명히 약쟁이이면서도 쓰는 종류가 적다는 이유로 '네추럴'이라고 부르는걸 비꼬는 표현으로 '뇌출혈'이라고 하기도 한다. 약투 운동 관련 컨텐츠에서도 이런 내용이 나온다. 디시인사이드 헬스 갤러리에서도 이런 표현이 자주 쓰인다.
위기탈출 넘버원 22회[22]에서 뇌졸중 응급처치법을 방영했다.
8. 관련 문서
[1] 북한의 문화어로는 뇌졸증이 맞는 단어였는데, 어느 시점부터 남한의 표준어처럼 '뇌졸중'으로 바뀌었다.[2] 단일이라는 단서가 붙은 것은 병을 적절히 묶어서 따지면 사망원인 1위가 암이 되기 때문.[3] 2017년 최근에는 심혈관 질환이 단일 질환 1위라고 함.[4] 세 증상을 확인하기 위한 STR(웃는 것으로 안면마비를 보는 Smile, 말을 시켜서 구음장애를 보는 Talk, 두 팔을 들어서 편측마비를 보는 Raise)이라는 방법이 있다. 뇌졸중의 영어 표기인 stroke의 앞 세문자를 떼서 STR이라는 이름이 붙었다.[5] 뇌 혈관이 좁아져 팔, 다리에 제대로 명령을 전달 하지 못하는 것이나 단순 근육통으로 의심하고 사우나에 갔다가 그대로 돌아오지 못하는 경우도 발생한다.[6] 대표적으로 콜레스테롤 수치가 높고 술, 특히 담배를 매일 피우는 40세 이상의 남성.[7] 혈전형성을 억제하기 위해 고혈압 환자들이 복용하는 약에는 이따금씩 항응고제가 섞여 처방되기도 한다고. 특히 뇌졸중에 대처가 가능한 의료기관이 부족한 농어촌에서 그러하다.[8] 섬 지방 뇌졸중 환자의 항응고제 처방에 대한 예가 드라마 병원선에 나온 적이 있다. 항응고제를 먹고 있으면 지혈이 되지 않아 수술을 하기 매우 위험하다.[9] 단, 지방의 경우에는 대학병원도 이 시술을 못할 수 있으므로 유의[10] 혈액의 응고를 방지하기 위한 치료법. 심장 판막증이나 심실세동이 있는 환자의 심장 내에서 혈액이 응고되는 것을 막아 주고 다른 부위에서 색전증이 일어나는 것을 막음으로써 뇌경색을 예방한다. 약물로는 헤파린과 쿠마딘 따위가 가장 많이 사용된다.[11] 시신경 유두 부종, 시각 신경을 누르는 뇌종양으로 인하여 뇌내압이 증가하면서 발병하는 비염증성 부종.[12] 물뇌증, 뇌실이나 거미막밑 공간에 수액이 지나치게 많이 괴어 그 부분이 확대된 상태. 어린아이의 경우 머리의 둘레가 커지고 지능이나 운동 발달이 늦어지며 호흡 곤란, 전신 경련, 의식 장애가 일어나기도 한다.[13] 허리 천자, 수액을 채취하거나 약액을 주입하기 위하여 요추에서 척수막 아래 공간에 긴 바늘을 찔러 넣는 일.[14] 첫 번째는 그냥 머리만 아픈 정도지만 두 번째에는 누구나 알듯이 다리를 절고, 세 번째에는 그야말로 불구가 되는 것이다.[15] 뻣뻣하게 굳어서 펴지도 굽히지도 못하는 것.[16] 세계보건기구 총회준비 및 조류인플루엔자에 대한 해결책을 고심하느라 과로로 쓰러져 세상을 떠났다.[17] 코피 아난 이후로 유력했던 UN사무총장 후보였던데다 후임 총장들이 워낙 막장이라서, 안타까움을 더했다.[18] 그러나 네티즌들은 김광현이 병역특례를 받은상태라 2010 광저우 아시안 게임에 나가기 싫어 꾀병을 부린다는 뇌피셜로 김광현 기사마다 악플로 도배했다. 선수 본인도 마음고생이 심했다고.[19] 하지만 실제 사인은 질식사다.[20] 아내를 잃은 뒤, 스키장에서 심한 고통을 동반한 뇌출혈로 쓰러져 병원으로 후송된 이후 검사를 받다가 사망하였다.[21] 실제 조조도 뇌졸증으로 사망했다는 설이 있다.[22] 2005년 12월 10일 방송분